Rifaximin versus norfloxacin u spontánní bakteriální peritonitidy

Pozadí

Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) je běžně pozorovanou a závažnou komplikací u pacientů s cirhózou a ascitem, s hlášenou prevalencí v rozmezí od 10 % do 25 % u hospitalizovaných pacientů s cirhózou1.

Vzhledem k vysoké mortalitě a riziku rozvoje hepato-renálního syndromu (HRS) je profylaxe SBP indikována zejména u tří vysoce rizikových populací: pacientů s akutním gastrointestinálním krvácením, pacientů s nízkým obsahem celkových bílkovin v ascitické tekutině a pacientů s předchozí anamnéza SBP (sekundární profylaxe)2.

Ideální profylaktické činidlo by mělo být bezpečné, cenově dostupné a účinné zejména proti anaerobním bakteriím translokujícím se ze střeva, protože se předpokládá, že většina epizod SBP je výsledkem translokace enterických gramnegativních bacilů (GNB)3.

Selektivní intestinální dekontaminace norfloxacinem, chinolonem s relativně špatnou gastrointestinální absorpcí as antibakteriální aktivitou proti GNB, je nejčastěji používaným režimem4, ale v poslední době se v tomto ohledu objevilo několik obav. Ve skutečnosti se epidemiologie bakteriálních infekcí u cirhózy vyvíjí se zvyšujícím se výskytem infekcí způsobených bakteriemi rezistentními na chinolon5; navíc primární profylaxe u nízkoproteinových ascitických pacientů vyžaduje dlouhodobé antibiotické režimy (jejichž přesné trvání je stále předmětem diskuse), a proto byly testovány levnější a lépe tolerované látky, jako je rifaximin, s protichůdnými výsledky6.

Nedávná síťová metaanalýza publikovaná výzkumnými pracovníky ukázala, že rifaximin určuje zajímavé výsledky v tomto nastavení, ale musí být testován v dalších studiích7.

Vzhledem ke svému příznivému bezpečnostnímu profilu a relativně nízké ceně by rifaximin mohl představovat antibiotikum volby v dlouhodobé profylaxi.

Cíl studie Stanovit profylaktickou účinnost rifaximinu ve srovnání s norfloxacinem u pacientů s cirhózou s nízkým obsahem bílkovin v ascitické tekutině.

Návrh protokolu Fáze III, dvouramenná, otevřená, multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie.

Populace ve studii Pacienti s cirhózou a ascitem a s nízkým obsahem bílkovin v ascitické tekutině (≤ 1,5 g/dl) a se zhoršenou funkcí jater (Child-Pugh skóre ≥B9, hladina bilirubinu v séru ≥3 mg/dl) nebo poruchou funkce ledvin ( kreatinin ≥1,2 mg/dl hladina močoviny v krvi ≥25 mg/dl nebo hyponatremie ≤130 mEq/l)

Protokolová léčba

• Léčebné rameno bude podstupovat rifaximin 1200 mg/den ve 3 dávkách.
• Kontrolní rameno bude podstupovat norfloxacin 400 mg 1/die po dobu 6 měsíců

Protokol

Základní vyšetření bude zahrnovat anamnézu a fyzikální vyšetření, jaterní a ledvinové testy, analýzu a kultivaci ascitické tekutiny, čerstvý močový sediment a ultrasonografii břicha. Léčba bude zahájena ihned po randomizaci. Následné návštěvy budou prováděny každé 4 týdny. Kompliance léčby bude hodnocena pohovorem s pacientem a počtem tablet při každé návštěvě. Pacient bude považován za nevyhovujícího, pokud studijní medikaci nebude užívat po dobu 7 dnů nebo déle, nebo neužije více než 20 % svých pilulek nebo vynechá dvě nebo více návštěv.

Léky budou přerušeny, když se u pacientů rozvine epizoda SBP (počet neutrofilů v ascitické tekutině [250 buněk/ml s klinickými známkami nebo bez nich), nebo pokud mají krvácení z horní části gastrointestinálního traktu (GIT) nebo dostanou transplantaci jater.

Diagnostická paracentéza bude provedena, pokud je to klinicky indikováno. Diagnóza spontánní bakteriémie, SBP, infekce močových cest a dalších infekcí bude provedena kultivací a analýzou biologických tekutin; HRS typu 1 a typu 2 bude diagnostikována podle kritérií International Ascites Club. Spontánní bakteriémie a SBP budou léčeny ceftriaxonem.

Primární cíl Prevence epizod spontánní bakteriální peritonitidy.

Sekundární koncové body

• Prevence úmrtnosti (úmrtnosti ze všech příčin i úmrtnosti související s játry)
• Prevence hepatorenálního syndromu
• Prevence dalších infekcí
• Nežádoucí události

Velikost vzorku a délka studie Plánuje se zařadit 322 pacientů (161 na skupinu) během 18 měsíců. Bude vyžadováno sledování minimálně 6 měsíců od posledního přijatého pacienta.

Strategie léčby Pacienti splňující kritéria vhodnosti budou randomizováni způsobem 1:1, aby dostávali rifaximin 1200 mg/den nebo norfloxacin 400 mg/den. Žádný přechod nebude povolen.