Utvärdering av pacemakers hos barn

Även om framsteg inom enhets- och elektrodteknologi har utökat möjligheten att implantera pacemakers och defibrillatorer hos barn och patienter med medfödd hjärtsjukdom, finns det ett antal utmaningar som kan komplicera framgången med stimulering på lång sikt i denna unika population. Dessa inkluderar ett långvarigt pacingbehov, en mer aktiv livsstil hos unga patienter, somatisk tillväxt, medfödda hjärtavvikelser och relativt liten patient- och kärlstorlek. Traditionella stilettdrivna elektroder har begränsad manövrerbarhet, vilket gör elektrodplacering hos mindre patienter och de med strukturella abnormiteter mer utmanande.

Dessutom har den större elektroddiametern som behövs för att rymma stiletten korrelerats med ökad risk för venösa komplikationer hos barn. Dessutom har många patienter med medfödd hjärtsjukdom strukturella abnormiteter och ärrbildning i hjärtat som kräver att pacing-avledningar placeras på icke-standardiserade platser, och selektiv pacing kan vara svår att uppnå med stilettdrivna elektroder.

Pacingterapi hos barn måste ta hänsyn till flera unika pediatriska problem: (1) liten kroppsbyggnad; (2) somatisk tillväxt; (3) närvaro av intrakardiell shunt; och (4) en komplex anatomisk hjärtstruktur. Det är viktigt att förstå dessa egenskaper när man bestämmer om pacing är indicerat, såväl som när man väljer tid för implantation och hur man implanterar.

2008 års riktlinjer från American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society sammanfattar indikationer för pacingbehandling hos barn. Atrioventrikulär blockering inklusive medfödd atrioventrikulär blockering i samband med hjärtkirurgi eller en naturlig historia av komplex medfödd hjärtsjukdom såsom korrigerad transposition av de stora artärerna är de viktigaste indikationerna för pacemakerimplantation hos barn 8-13. Hos pediatriska patienter är atrioventrikulär blockering som inte återhämtar sig inom 7-10 dagar efter hjärtkirurgi förknippad med risk för plötslig hjärtdöd i framtiden, så pacemakerimplantation rekommenderas.

Dubbelkammarpacemakers väljs ofta för vuxna patienter med atrioventrikulär blockering. Dubbelkammarpacemakerstimulering kräver två endokardiella avledningar. Hos spädbarn utgör detta ett problem eftersom vendiametern är liten och kan orsaka venös obstruktion. En kammarpacemaker med en kammare istället för en pacemaker med två kammare är ett bra alternativ för barn med fullständig atrioventrikulär blockering och normal sinusknutefunktion, eftersom den bara kräver en enda avledning och kan minska risken för venös ocklusion. Den höga hjärtfrekvensen hos spädbarn är en annan fråga. Medelpulsen för ett spädbarn är 100 slag per minut eller snabbare, och ökar till 180-200 slag per minut eller mer när de gråter. Hos ett spädbarn med atrioventrikulär blockering blir förmaksfrekvensen så snabb att den kan överstiga den maximala programmerbara övre spårningsfrekvensen, som begränsas av den postventrikulära atriella refraktärperioden och atrioventrikulär fördröjning. Under tillstånd där förmakshjärtfrekvensen överstiger den maximala programmerbara övre spårningsfrekvensen, kan symtomatisk 2:1 atrioventrikulär blockering uppstå. Hos spädbarn med liten kroppsstorlek och snabb kammarfrekvens bör därför kammarstimulering med en kammare eller kammarstimulering med en kammare väljas.