Evaluering af pacemakere hos børn

Selvom fremskridt inden for enheds- og ledningsteknologi har udvidet evnen til at implantere pacemakere og defibrillatorer hos børn og patienter med medfødt hjertesygdom, eksisterer der en række udfordringer, som kan komplicere langsigtet pacing-succes i denne unikke population. Disse omfatter et langvarigt pacingbehov, en mere aktiv livsstil hos unge patienter, somatisk vækst, medfødte hjerteabnormiteter og relativt lille patient- og karstørrelse. Traditionelle stiletdrevne ledninger har begrænset manøvredygtighed, hvilket gør ledningsplacering hos mindre patienter og dem med strukturelle abnormiteter mere udfordrende.

Derudover er den større ledningsdiameter, der er nødvendig for at rumme stiletten, blevet korreleret med øget risiko for venøse komplikationer hos børn. Ydermere har mange medfødte hjertesygdomspatienter strukturelle abnormiteter og hjerteardannelse, der kræver, at pacing-afledninger placeres på ikke-standardiserede steder, og selektiv pacing kan være vanskelig at opnå med stilet-drevne afledninger.

Pacingterapi hos børn skal tage højde for flere unikke pædiatriske problemer: (1) lille fysik; (2) somatisk vækst; (3) tilstedeværelse af intrakardiale shunts; og (4) en kompleks anatomisk hjertestruktur. Det er vigtigt at forstå disse funktioner, når man beslutter sig for, om pacing er indiceret, samt når man vælger tidspunktet for implantation og hvordan man implanterer.

Retningslinjerne fra 2008 fra American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society opsummerer indikationer for pacingbehandling hos børn. Atrioventrikulær blokering inklusive medfødt atrioventrikulær blokering forbundet med hjertekirurgi eller en naturlig historie med kompleks medfødt hjertesygdom, såsom korrigeret transposition af de store arterier, er de vigtigste indikationer for pacemakerimplantation hos børn 8-13. Hos pædiatriske patienter er atrioventrikulær blokering, der ikke genoprettes inden for 7-10 dage efter hjertekirurgi, forbundet med en risiko for pludselig hjertedød i fremtiden, så pacemakerimplantation anbefales.

Tokammer pacemakere vælges ofte til voksne patienter med atrioventrikulær blokering. Pacing af tokammerpacemakere kræver to endokardieledninger. Hos spædbørn udgør dette et problem, fordi den venøse diameter er lille og kan forårsage venøs obstruktion. En enkeltkammer ventrikulær pacemaker i stedet for en tokammer pacemaker er et godt alternativ til børn med fuldstændig atrioventrikulær blokering og normal sinusknudefunktion, fordi den kun kræver en enkelt ledning og kan reducere muligheden for venøs okklusion. Den høje puls hos spædbørn er et andet problem. Den gennemsnitlige puls for et spædbarn er 100 bpm eller hurtigere, stigende til 180-200 bpm eller derover, når det græder. Hos et spædbarn med atrioventrikulær blokering bliver den atrielle frekvens så hurtig, at den kan overstige den maksimale programmerbare øvre sporingsfrekvens, som er begrænset af den postventrikulære atrielle refraktære periode og atrioventrikulær forsinkelse. Under den tilstand, hvor den atrielle hjertefrekvens overstiger den maksimale programmerbare øvre sporingsfrekvens, kan der forekomme symptomatisk 2:1 atrioventrikulær blokering. Hos spædbørn med en lille kropsstørrelse og en hurtig ventrikulær frekvens bør der derfor vælges enkeltkammer ventrikulær pacing eller enkeltkammer ventrikulær pacing med frekvensrespons.