Valutazione dei pacemaker nei bambini

Sebbene i progressi nella tecnologia dei dispositivi e degli elettrocateteri abbiano ampliato la capacità di impiantare pacemaker e defibrillatori nei bambini e nei pazienti con cardiopatie congenite, esistono numerose sfide che possono complicare il successo della stimolazione a lungo termine in questa popolazione unica. Questi includono una lunga durata della necessità di stimolazione, uno stile di vita più attivo nei pazienti giovani, crescita somatica, anomalie cardiache congenite e dimensioni del paziente e dei vasi relativamente piccole. Gli elettrocateteri guidati dallo stiletto tradizionale hanno una manovrabilità limitata, rendendo più difficile il posizionamento dell'elettrocatetere nei pazienti più piccoli e in quelli con anomalie strutturali.

Inoltre, il maggiore diametro dell'elettrocatetere necessario per accogliere il mandrino è stato correlato con un aumento del rischio di complicanze venose nei bambini . Inoltre, molti pazienti con cardiopatie congenite presentano anomalie strutturali e cicatrici cardiache che richiedono il posizionamento di elettrocateteri di stimolazione in posizioni non standard e la stimolazione selettiva del sito può essere difficile da ottenere con elettrocateteri a stiletto.

La terapia di stimolazione nei bambini deve tenere conto di diversi problemi pediatrici unici: (1) fisico piccolo; (2) crescita somatica; (3) presenza di shunt intracardiaci; e (4) una complessa struttura cardiaca anatomica. È importante comprendere queste caratteristiche quando si decide se è indicata la stimolazione, nonché quando si seleziona il momento dell'impianto e la modalità di impianto.

Le linee guida del 2008 dell'American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society riassumono le indicazioni per il trattamento di stimolazione nei bambini. Il blocco atrioventricolare compreso il blocco atrioventricolare congenito associato a cardiochirurgia o una storia naturale di cardiopatia congenita complessa come la trasposizione corretta delle grandi arterie sono le indicazioni più importanti per l'impianto di pacemaker nei bambini di età compresa tra 8 e 13 anni. Nei pazienti pediatrici, il blocco atrioventricolare che non si risolve entro 7-10 giorni dall'intervento cardiaco è associato a un rischio futuro di morte cardiaca improvvisa, pertanto si raccomanda l'impianto di pacemaker.

I pacemaker bicamerali sono spesso selezionati per pazienti adulti con blocco atrioventricolare. La stimolazione dei pacemaker bicamerali richiede due elettrocateteri endocardici. Nei neonati, questo rappresenta un problema perché il diametro venoso è piccolo e può causare ostruzione venosa. Un pacemaker ventricolare monocamerale invece di un pacemaker bicamerale è una buona scelta alternativa nei bambini con blocco atrioventricolare completo e normale funzione del nodo del seno, poiché richiede un solo elettrocatetere e può ridurre la possibilità di occlusione venosa. L'elevata frequenza cardiaca dei neonati è un altro problema. La frequenza cardiaca media di un bambino è di 100 bpm o più veloce, aumentando fino a 180-200 bpm o più durante il pianto. In un lattante con blocco atrioventricolare, la frequenza atriale diventa così rapida da poter superare la massima frequenza di trascinamento superiore programmabile, che è limitata dal periodo refrattario atriale post-ventricolare e dal ritardo atrioventricolare. Nella condizione in cui la frequenza cardiaca atriale supera la massima frequenza di trascinamento superiore programmabile, può verificarsi un blocco atrioventricolare sintomatico 2:1. Pertanto, nei neonati con corporatura ridotta e frequenza ventricolare rapida, è necessario selezionare la stimolazione ventricolare monocamerale o la stimolazione ventricolare monocamerale con risposta in frequenza.