Оценка кардиостимуляторов у детей

Хотя достижения в области устройств и электродов расширили возможности имплантации кардиостимуляторов и дефибрилляторов у детей и пациентов с врожденными пороками сердца, существует ряд проблем, которые могут осложнить долгосрочный успех кардиостимуляции у этой уникальной группы населения. К ним относятся необходимость длительной электрокардиостимуляции, более активный образ жизни у молодых пациентов, соматический рост, врожденные аномалии сердца и относительно небольшой размер пациента и сосуда. Традиционные электроды со стилетом имеют ограниченную маневренность, что усложняет размещение электродов у пациентов небольшого роста и у пациентов со структурными аномалиями.

Кроме того, больший диаметр электрода, необходимый для размещения стилета, коррелирует с повышенным риском венозных осложнений у детей. Кроме того, многие пациенты с врожденными пороками сердца имеют структурные аномалии и кардиальные рубцы, которые требуют размещения электродов электрокардиостимуляции в нестандартных местах, а селективную электрокардиостимуляцию трудно осуществить с помощью электродов, управляемых стилетом.

Электрокардиостимуляция у детей должна учитывать несколько уникальных особенностей педиатрии: (1) маленькое телосложение; (2) соматический рост; (3) наличие внутрисердечных шунтов; и (4) сложная анатомическая структура сердца. Важно понимать эти особенности при принятии решения о показании кардиостимуляции, а также при выборе времени для имплантации и способа имплантации.

В Руководстве Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации/Общества сердечного ритма от 2008 г. приведены показания для кардиостимуляции у детей. Атриовентрикулярная блокада, в том числе врожденная атриовентрикулярная блокада, связанная с операцией на сердце, или естественное течение сложных врожденных пороков сердца, таких как корригированная транспозиция магистральных артерий, являются наиболее важными показаниями для имплантации кардиостимулятора у детей 8-13 лет. У детей атриовентрикулярная блокада, которая не восстанавливается в течение 7-10 дней после операции на сердце, связана с риском внезапной сердечной смерти в будущем, поэтому рекомендуется имплантация кардиостимулятора.

Двухкамерные кардиостимуляторы часто выбирают для взрослых пациентов с атриовентрикулярной блокадой. Для стимуляции двухкамерных кардиостимуляторов требуется два эндокардиальных электрода. У младенцев это представляет проблему, поскольку диаметр вен мал и может вызвать венозную обструкцию. Однокамерный желудочковый кардиостимулятор вместо двухкамерного является хорошей альтернативой у детей с полной атриовентрикулярной блокадой и нормальной функцией синусового узла, поскольку для этого требуется только одно отведение и может снизиться вероятность венозной окклюзии. Другой проблемой является высокая частота сердечных сокращений у младенцев. Средняя частота сердечных сокращений младенца составляет 100 ударов в минуту или выше, увеличиваясь до 180-200 ударов в минуту или выше во время плача. У младенцев с атриовентрикулярной блокадой предсердная частота становится настолько быстрой, что может превышать максимальную запрограммированную верхнюю частоту отслеживания, которая ограничена постжелудочковым предсердным рефрактерным периодом и атриовентрикулярной задержкой. В условиях, когда частота сердечных сокращений предсердий превышает максимальную запрограммированную верхнюю частоту отслеживания, может возникнуть симптоматическая атриовентрикулярная блокада 2:1. Поэтому у детей раннего возраста с небольшим размером тела и высокой частотой желудочков следует выбирать однокамерную желудочковую стимуляцию или однокамерную желудочковую стимуляцию с частотной реакцией.