Ticagrelor i Remote Ischemic Preconditioning Study (TRIP)

Perkutan kranskärlsintervention (PCI) kompliceras ofta av peri-procedurell hjärtmuskelskada, med utbredd användning av känsliga hjärtbiomarköranalyser som tillåter detektering av mindre mängder myokardnekros (1, 2). Peri-procedurell hjärttroponinhöjning har associerats med ny irreversibel myokardiell skada, detekterad genom fördröjd magnetisk resonanstomografi (3), och även om den prognostiska betydelsen av peri-procedurell hjärttroponinhöjning har varit mycket omdiskuterad (4), flera studier har rapporterat att peri-procedurell skada är associerad med sämre prognos (5, 6).

Peri-procedurell myokardiell skadadämpning förväntas förbättra kardiovaskulära resultat efter PCI, och detta skulle kunna uppnås genom sådana kardioprotektiva interventioner som ischemisk prekonditionering (IPC) (2). Konvergerande experimentella och kliniska bevis tyder på att den sedan länge etablerade terapeutiska potentialen av avlägsna IPC eller ischemisk perkonditionering kan finna klinisk användning i samband med elektiv PCI eller ST-höjning myokardinfarkt (MI)(7-9). Ändå tyder nyare kliniska prövningar på att den kardioprotektiva effekten av fjärr-IPC är måttlig (10, 11), vilket visar på behovet av att utforska metoder för att förstärka den.

Den ischemiska konditioneringssignalen anses vara en summering av signaler härledda från flera olika receptor-ligandinteraktioner, som når ett tröskelvärde när tillräckligt många kombinerade signaler genereras (12, 13). Adenosin, med sina plasmanivåer som ökar efter cellulär stress och ischemi, är en avgörande utlösare av förkonditioneringskaskaden (14), men det tas snabbt upp av celler genom natriumoberoende ekvilibrerande nukleosidtransportörer (ENT 1/2) och natriumberoende koncentrerade nukleosidtransportörer (CNT 2/3) (15).

Experimentella data tyder på att ticagrelor hämmar cellulärt återupptag av adenosin och därigenom ökar systemiska och vävnadsadenosinnivåer (15-17). Dessutom har de trombocythämmande effekterna av ticagrelor visat sig delvis förmedlas av ökade extracellulära adenosinnivåer och ticagrelor förstärker det hyperemiska svaret på adenosin (16, 18). Kliniska bevis tyder på att ticagrelorbehandling hos patienter med akuta kranskärlssyndrom (ACS) är associerad med högre adenosinnivåer och en ökning av koronar blodflödeshastighet som svar på adenosin (19, 20). Utredarna antog att behandling med ticagrelor skulle förstärka effekterna av avlägsna IPC och därigenom minska peri-procedurell myokardskada och förekomsten av post-PCI MI.