Ticagrelor in onderzoek naar ischemische preconditionering op afstand (TRIP)

Percutane coronaire interventie (PCI) wordt vaak gecompliceerd door peri-procedureel myocardletsel, met wijdverbreide acceptatie van gevoelige cardiale biomarker-assays die detectie van kleinere hoeveelheden myocardnecrose mogelijk maken (1, 2). Peri-procedurele cardiale troponineverhoging is in verband gebracht met nieuw onomkeerbaar myocardletsel, gedetecteerd door middel van magnetische resonantiebeeldvorming met vertraagde verbetering (3), en hoewel de prognostische betekenis van peri-procedurele cardiale troponine-verhoging zeer bediscussieerd is (4), zijn er verschillende studies hebben gemeld dat peri-procedureel letsel geassocieerd is met een slechtere prognose (5, 6).

Peri-procedurele verzwakking van myocardletsel zal naar verwachting de cardiovasculaire resultaten na PCI verbeteren, en dit zou kunnen worden bereikt door cardioprotectieve interventies zoals ischemische preconditionering (IPC) (2). Convergentie van experimenteel en klinisch bewijs suggereert dat het al lang bestaande therapeutische potentieel van IPC op afstand of ischemische perconditionering klinisch kan worden gebruikt in de setting van electieve PCI of ST-elevatie myocardinfarct (MI)(7-9). Desalniettemin suggereren recente klinische onderzoeken dat het cardioprotectieve effect van IPC op afstand matig is (10, 11), wat de noodzaak aantoont om methoden te onderzoeken om het te vergroten.

Het ischemische conditioneringssignaal wordt beschouwd als een optelsom van signalen die zijn afgeleid van meerdere ongelijksoortige receptor-ligand-interacties, die een drempel bereikt zodra er voldoende gecombineerde signalen zijn gegenereerd (12, 13). Adenosine, met zijn plasmaspiegels die stijgen na cellulaire stress en ischemie, is een cruciale trigger van de preconditioneringscascade (14), maar het wordt snel opgenomen door cellen via natriumonafhankelijke equilibrerende nucleosidetransporters (ENT 1/2) en natriumafhankelijke concentratieve nucleosidetransporters (CNT 2/3) (15).

Experimentele gegevens suggereren dat ticagrelor de cellulaire heropname van adenosine remt, waardoor de systemische en weefsel-adenosinespiegels toenemen (15-17). Bovendien is aangetoond dat de plaatjesaggregatieremmende effecten van ticagrelor gedeeltelijk worden gemedieerd door verhoogde extracellulaire adenosinespiegels en ticagrelor versterkt de hyperemische respons op adenosine (16, 18). Klinisch bewijs suggereert dat bij patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) behandeling met ticagrelor gepaard gaat met hogere adenosinespiegels en een toename van de coronaire bloedstroomsnelheid als reactie op adenosine (19, 20). De onderzoekers veronderstelden dat behandeling met ticagrelor de effecten van IPC op afstand zou versterken en daardoor peri-procedureel myocardletsel en de incidentie van post-PCI MI zou verminderen.