Hemövervakning för patienter med thoraxkirurgi

Inledning: Kirurgisk återhämtning efter utskrivning från sjukhuset innebär ofta förvirring och utmaningar för patienter och vårdgivare. Detta är mer så när tidig uppsägning efter operation har blivit normen. Dessutom är det kanadensiska hälso- och sjukvårdssystemet fragmenterat, med dåligt integrerade tjänster. Sålunda, när patienter övergår från sjukhus till hem efter operation, resulterar komplikationer och otillräckligt kontrollerad smärta i återgång till sjukhus eller akutbesök. Familjevårdare är frustrerade över att vårdgivare som är involverade i olika aspekter av en patients vård inte alltid kommunicerar med varandra, vilket resulterar i att vårdgivare måste återberätta en patients historia och spendera onödig tid på att klargöra information under akutbesöken. Vårdgivare och vårdgivare letar efter en tydlig kontaktpunkt som säkerställer att patienternas behov tillgodoses vid varje segment av deras vårdresa. Patienterna anser att när de får vård är det generellt sett av hög kvalitet. Trots positiv feedback från patienterna om vårdens kvalitet fortsätter systemet att kämpa med övergångsvård på grund av bristande systemomfattande integration.

Denna randomiserade kontrollerade studie på kontinuitet i vården med digital hemövervakning under fyra veckor postoperativt hos patienter som genomgår ett elektivt thoraxkirurgiskt ingrepp.

Berättigade patienter kommer att rekryteras från kirurgens kontor och informerat samtycke kommer att erhållas. Patienterna kommer att randomiseras till kontrollgruppen (ingen digital vård) eller interventionsgrupperna (digital vård tillhandahålls). Intraoperativ och omedelbar postoperativ vård på post-anesthesia care unit (PACU) och kirurgisk avdelning kommer att förbli densamma för alla patienter. Vid utskrivningstillfället kommer kontrollgruppen att skrivas ut utan att ha fått hemövervakning och interventionsgruppen får ett hemövervakningskit med (NIBP (icke-invasivt blodtryck) och SPO2 (pulsoximetri) med instruktioner om hur använda dessa enheter. Patienterna i interventionsgrupperna kommer att få digital kommunikation under fyra veckor och få sina NIBP, HR (puls), SPO2 och smärtpoäng utvärderade en gång om dagen i två veckor. Kontrollgruppen kommer inte att följas med kontinuitet i vården. Efter denna period kommer 30-dagars akutmottagningsbesök att mätas och jämföras mellan de två grupperna, tillsammans med 30-dagars återinläggningsfrekvenser, vistelsetid på sjukhus, dödlighet, kvalitet på tillfrisknandet 40 objekt skala (QoR-40), europeisk Livskvalitet 5 dimensioner (EQ5D), patientnöjdhetspoäng och samhälleliga kostnader och sjukhuskostnader.

ED-besök och återinläggningsfrekvens: I Ontario, mellan 2014 och 2016, inom 30 dagar efter lungcancerlobektomioperation, var återintagningsfrekvensen 5,9 % och besöksfrekvensen för akutmottagningen (ED) var 16,2 %.(1) Vid LHSC var 30-dagars ED-besöksfrekvensen 21,5 % [95 % CI 15,91, 27,14], och 30-dagars återinläggningsfrekvensen var 6,73 % [95 % CI 3,21, 10,24] för lungcancerlobektomi.(1) Mellan 2015/2016 och 2017/2018 var ojusterade data om återinläggningar eller ED-besök inom sju dagar efter Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) och öppen torakotomi 9 % respektive 7 % vid LHSC. Sjukhusbesök efter kirurgisk utskrivning är fortfarande ett betydande problem inom kirurgi efter thorax. Patienter måste vänta för länge under akutbesök, vilket negativt påverkar vårdgivaren, vårdgivaren och patientens välbefinnande. Utredarna anser att ett virtuellt vårdalternativ som förlänger kontinuiteten i vården efter utskrivning är en hållbar lösning på detta problem.

Digital lösning – virtuell vård: Under de senaste åren har fokus på patientvård flyttats från klinisk till hem. Nu, mer än någonsin, är det nödvändigt att engagera patienter före, under hela den perioperativa perioden, och i rehabilitering, efter operationen för att säkerställa bästa möjliga patienthälsoresultat samtidigt som LOS och oplanerade återinläggningar minskas. Att säkerställa att patienter är beredda att följa den postoperativa vårdplanen när de väl har släppts från sjukhuset kan öka längden på sjukhusvistelsen med så mycket som 25 %. Digitala lösningar kan lindra problemet genom att möjliggöra fjärrövervakning av en patients vitala tecken, symtom och beteende i hemmet, skicka läkemedelspåminnelser, övervaka läkemedelsanvändning och patientens förståelse för egenvårdsinnehållet som den levererar, vilket säkerställer att patienterna förblir på vägen mot bättre hälsa, äntligen förbättra patientens resultat.

Vårdkontinuitet: Kontinuitet i vården efter utskrivning har visat sig minska återinläggningar och akutbesök. Därför kan en utökad kontinuitet i vården i en patients hem minska antalet återbesök. (2) I en studie om thoraxkirurgi reducerades 30-dagars återinläggningar med hjälp av ett sjukhusopererat "Integrated Comprehensive Care"-program, bestående av en enda sjuksköterskakoordinator, åtta registrerade och praktiska sjuksköterskor och sex sjukgymnaster, tillsammans med andningsterapeuter, dietister och arbetsterapeuter på "efter behov". (3) I en annan studie bidrog utbildning, samordnad utskrivning, läkaruppföljning och hembesök till minskade återinläggningsfrekvenser. (4) Att notera, kanadensiska data visar att inom de första sju dagarna efter kirurgisk utskrivning faller 28,3 % av diagnoserna inom Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) IV eller V; dvs mindre eller icke brådskande. Dessa är sannolikt hanterbara i patientens hem om lämplig övergångsvård finns tillgänglig och eventuellt kan förebyggas.

För patienter i riskzonen eller i riskzonen erbjuder kontinuitet i vården med digitala lösningar en väg till att ge mer utbildning, påverka beteendet och skapa bättre resultat för patientpopulationer. Vårdteam kan förstå vad som händer med varje patient dagligen eller varje vecka, till skillnad från en eller två gånger om året genom ett kontorsbesök. Med en kontinuerlig och mer komplett bild av patienternas hälsa kan de anpassa vårdplanerna efter behov och proaktivt engagera befolkningen i att hantera sin vård.

EKG-övervakning: Utredarna inkorporerade hembaserad EKG-övervakning i denna population eftersom förmaksflimmer är en av de kritiska indikatorerna på ogynnsamma resultat efter bröstkirurgi. Efter thoraxkirurgi förekommer postoperativt förmaksflimmer (POAF) hos 10,5 % av patienterna(4), 7,3 % efter videoassisterad torakoskopisk kirurgi (VATS) och 11,7 % vid öppen torakotomi. (5) Vid större icke-hjärtkirurgi som grupp är incidensen av POAF 3,0 % (6), vilket gör POAF, efter thoraxkirurgi, till en av de högsta inom icke-hjärtkirurgi. POAF är förknippat med infektioner (7); ökad dödlighet (6); intraoperativa transfusioner (8); postoperativa transfusioner (9); postoperativ pneumoni (10); andningssvikt (11); och därför kan vara ett viktigt tecken, eller resultat, av postoperativa komplikationer, snarare än orsaken. I en studie inträffade POAF i medeltal 3,55 dagar, med en ökad vistelsetid på sjukhuset [LOS]. (7) Långtidsuppföljning på över 900 dagar visade att POAF återkommer hos 17,1 % av icke-hjärtkirurgiska patienter, med implikationer för långvariga cerebrovaskulära olyckor (CVA). (12) I en databasstudie med 1 729 360 patienter associerades POAF vid icke-hjärtkirurgi med en CVA inom ett år, vid en HR på 2,0 (1,7 - 2,3) jämfört med hjärtkirurgi eller en kumulativ frekvens på 1,47% (95% Cl 1,24 - 1,75 %). (13) I samband med högre dödlighet och komplikationer lägger POAF ytterligare en dimension till den höga andelen oplanerade sjukhusbesök efter thoraxkirurgisk utskrivning.

Digital övervakning: Även om kontinuerlig övervakning är standarden för vården på postanestesiavdelningen, hanteras patienterna av periodiska vitala kontroller av omvårdnadsteamet på de kirurgiska avdelningarna och ingen övervakning efter utskrivningen från sjukhuset. När patienterna skrivs ut från sjukhuset känner sig patienter och anhörigvårdare sårbara och övergivna. Digital hemövervakning och digital egenvård, såsom blodtryck och SPO2-mätning i hemmet, gör det möjligt för ett litet antal vårdgivare att coacha många patienter. Postoperativ hemövervakning med icke-invasivt blodtryck (NIBP), hjärtfrekvens (HR), hemoglobin syremättnad (SpO2) och smärtpoäng som samlats in med jämna mellanrum har inletts tidigare. (14) Sådan övervakning kommer att hjälpa till att stratifiera CTAS IV/V-patienter från CTAS I-, II- eller III-fall. Tillsammans med vitalerna kommer hembaserad EKG-övervakning att möjliggöra upptäckt av tidiga tecken och symtom på eventuella problem, som kan ingripas och hanteras på distans.

Den föreslagna prövningen:

Därför föreslår utredarna en pilot randomiserad kontrollerad studie på kontinuitet i vården med digital hemövervakning under två veckor postoperativt hos patienter som genomgår ett elektivt thoraxkirurgiskt ingrepp och fyra veckors tvåvägskommunikation.