胸部手術患者の在宅モニタリング

はじめに: 退院後の外科的回復は、患者と介護者に混乱と課題をもたらすことがよくあります。 手術後の早期解雇が常態化していると、なおさらだ。 さらに、カナダの医療制度は細分化されており、サービスの統合が不十分です。 したがって、手術後に患者が病院から自宅に移る際、合併症や痛みの不適切な制御により、再び病院に戻ったり救急外来を受診したりすることになります。 家族の介護者は、患者のケアのさまざまな側面に関与する医療提供者が常に相互にコミュニケーションをとっているわけではないことに不満を抱いており、その結果、介護者は患者の話を改めて話さなければならず、救急外来の訪問中に情報を明確にするために不必要な時間を費やさなければなりません。 介護者と医療提供者は、医療のあらゆる段階で患者のニーズを確実に満たせる明確な連絡先を求めています。 患者は、自分が受けているケアが一般に質の高いものであると信じています。 ケアの質について患者からは肯定的なフィードバックが寄せられているにもかかわらず、システム全体の統合が不足しているため、このシステムは移行期のケアに苦戦し続けています。

このランダム化対照試験は、待機的胸部外科手術を受ける患者を対象に、術後 4 週間のデジタルホームモニタリングによるケアの継続性について行われます。

適格な患者が外科医のオフィスから募集され、インフォームドコンセントが得られます。 患者は、対照群（デジタルケアなし）または介入群（デジタルケア提供）にランダムに割り当てられます。 麻酔後ケアユニット（PACU）および外科病棟における術中および術後すぐのケアは、すべての患者に対して同様に行われます。 退院時、対照群は在宅モニタリングを受けずに退院し、介入群はNIBP（非観血的血圧）とSPO2（パルスオキシメトリー）を含む在宅モニタリングキットとその方法の説明書を受け取ります。これらのデバイスを使用してください。 介入グループの患者はデジタル通信を4週間受け、NIBP、HR（心拍数）、SPO2、痛みのスコアを2週間にわたって1日1回評価してもらいます。 対照群は継続的な治療の監視を受けません。 この期間の後、30 日間の救急外来受診率が測定され、30 日間の再入院率、入院期間、死亡率、回復の質の 40 項目スケール (QoR-40) とともに 2 つのグループ間で比較されます。生活の質 5 次元 (EQ5D)、患者満足度スコア、社会コストと病院コスト。

救急外来受診率と再入院率: オンタリオ州では、2014 年から 2016 年の間、肺がん肺葉切除手術後 30 日以内の再入院率は 5.9%、救急科 (ED) 受診率は 16.2% でした (1)。 LHSC では、肺がん葉切除術の 30 日間の ED 来院率は 21.5% [95% CI 15.91, 27.14]、30 日間の再入院率は 6.73% [95% CI 3.21, 10.24] でした(1)。 2015/2016年から2017/2018年の間、ビデオ支援胸腔鏡手術（VATS）および開胸手術後7日以内の再入院または救急外来受診の未調整データは、LHSCでそれぞれ9％と7％であった。 胸部外科手術後のケアでは、手術後の退院後の通院が依然として大きな問題となっています。 ED の診察中、患者は長時間待たなければならず、医療提供者、介護者、患者の健康に悪影響を及ぼします。 研究者らは、退院後のケアの継続を延長する仮想ケアのオプションが、この問題に対する実行可能な解決策であると信じています。

デジタル ソリューション - バーチャル ケア: ここ数年で、患者ケアの焦点は臨床から在宅へと移ってきました。 現在、LOS や計画外の再入院を減らしながら、可能な限り最高の患者の健康状態を確保するために、術前、周術期全体、および術後のリハビリテーションに患者を関与させることがこれまで以上に必要です。 退院後に患者が術後ケア計画を遵守する準備ができていることを確認すると、入院期間が最大 25% 延長される可能性があります。 デジタルソリューションは、自宅での患者のバイタルサイン、症状、行動の遠隔監視、服薬リマインダーの送信、服薬使用状況の監視、提供されるセルフケア内容の患者の理解の監視を可能にし、患者が次の方向への道を確実に進むことを可能にすることで、問題を軽減することができます。健康状態が改善され、最終的には患者の転帰が改善されます。

ケアの継続: 退院後のケアの継続により、再入院や救急外来受診が減少することが示されています。 したがって、患者の自宅でのケアの継続を延長すると、再診率が低下する可能性があります。 (2) 胸部外科に関するある研究では、病院が運営する「統合包括ケア」プログラムを利用することで、30 日間の再入院が減少した。このプログラムは、看護師コーディネーター 1 名、正看護師および准看護師 8 名、理学療法士と呼吸療法士から構成される。 「必要に応じて」栄養士と作業療法士が派遣されます。 (3) 別の研究では、教育、調整された退院、医師のフォローアップ、および家庭訪問のすべてが再入院率の低下に貢献しました。 (4) 注目すべきことに、カナダのデータは、外科的退院後最初の 7 日以内に、診断の 28.3% がカナダ救急部トリアージおよび急性度スケール (CTAS) IV または V に該当することを示しています。つまり、それほど緊急ではない、または緊急ではありません。 これらは、適切な移行ケアが利用可能であり、おそらく予防可能であれば、患者の自宅で管理できる可能性があります。

リスクにさらされている患者、またはリスクが高まっている患者にとって、デジタル ソリューションによるケアの継続は、より多くの教育を提供し、行動に影響を与え、患者集団により良い結果を生み出すための道を提供します。 医療チームは、年に 1 ～ 2 回の診察ではなく、毎日または毎週、各患者に何が起こっているのかを把握できます。 患者の健康状態を継続的かつより完全に把握することで、必要に応じてケア プランを調整し、ケアの管理に積極的に参加させることができます。

ECGモニタリング：心房細動は胸部手術後の有害転帰の重要な指標の1つであるため、研究者らはこの集団に自宅ベースのECGモニタリングを組み込んだ。 胸部手術後、術後心房細動 (POAF) は患者の 10.5% で発生し(4)、ビデオ支援胸腔鏡手術 (VATS) 後は 7.3%、開胸術では 11.7% で発生します。 (5) グループとしての主要な非心臓手術における POAF の発生率は 3.0% (6) であり、胸部手術後の POAF は非心臓手術の中で最も高いものの 1 つとなります。 POAF は感染症と関連しています (7)。死亡率の増加 (6);術中輸血 (8);術後輸血 (9);術後肺炎 (10);呼吸不全 (11);したがって、術後合併症の原因ではなく、重要な兆候または結果である可能性があります。 ある研究では、POAFは平均3.55日で発生し、入院期間[LOS]も延長しました。 (7) 900 日を超える長期追跡調査では、非心臓外科患者の 17.1% で POAF が再発し、長期の脳血管障害 (CVA) に影響を与えることが示されました。 (12) 1,729,360 人の患者を対象としたデータベース研究では、心臓以外の手術における POAF は 1 年以内の CVA と関連しており、心臓手術と比較した場合の HR は 2.0 (1.7 ～ 2.3)、または累積率は 1.47% (95%) でした。 CI 1.24 ～ 1.75%)。 (13) 高い死亡率と合併症に関連して、POAF は胸部外科退院後の計画外の入院率の高さに別の側面を加えています。

デジタルモニタリング: 麻酔後ケアユニットでは継続的なモニタリングが標準治療であるにもかかわらず、患者は外科病棟の看護チームによる定期的なバイタルチェックによって管理され、退院後のモニタリングは行われません。 患者が退院すると、患者と家族の介護者は弱い立場にあり、見捨てられたと感じます。 家庭での血圧や SPO2 測定などのデジタル ホーム モニタリングとデジタル セルフケアにより、少数の医療提供者が多くの患者を指導できるようになります。 非観血的血圧（NIBP）、心拍数（HR）、ヘモグロビン酸素飽和度（SpO2）、疼痛スコアを定期的に収集する術後の在宅モニタリングが以前から導入されてきました。 (14) このようなモニタリングは、CTAS I、II、または III の症例から CTAS IV/V 患者を層別化するのに役立ちます。 バイタルに加えて、自宅ベースの心電図モニタリングにより、懸念事項の初期の兆候や症状を検出でき、遠隔から介入および管理できます。

提案された試験:

したがって、研究者らは、待機的胸部外科手術を受ける患者を対象に、術後2週間のデジタルホームモニタリングと4週間の双方向コミュニケーションによるケアの継続性に関するパイロットランダム化比較試験を提案している。