Monitoraggio domiciliare per pazienti sottoposti a chirurgia toracica

Introduzione: il recupero chirurgico dopo la dimissione dall'ospedale pone spesso confusione e sfide per i pazienti e gli operatori sanitari. Ciò è ancora più vero quando il licenziamento anticipato dopo l'intervento chirurgico è diventato la norma. Inoltre, il sistema sanitario canadese è frammentato, con servizi scarsamente integrati. Pertanto, quando i pazienti passano dall'ospedale a casa dopo l'intervento chirurgico, le complicanze e il dolore non adeguatamente controllato si traducono in un ritorno in ospedale o in pronto soccorso. I caregiver familiari sono frustrati dal fatto che gli operatori sanitari coinvolti in diversi aspetti della cura di un paziente non comunichino sempre tra loro, con il risultato che i caregiver devono raccontare di nuovo la storia di un paziente e perdere tempo inutile per chiarire le informazioni durante le visite al pronto soccorso. Gli operatori sanitari e gli operatori sanitari sono alla ricerca di un chiaro punto di contatto che garantisca che le esigenze dei pazienti siano soddisfatte in ogni segmento del loro percorso sanitario. I pazienti credono che quando ricevono cure, sono generalmente di alta qualità. Nonostante il feedback positivo dei pazienti sulla qualità delle cure, il sistema continua a lottare con le cure di transizione a causa della mancanza di integrazione a livello di sistema.

Questo studio controllato randomizzato sulla continuità delle cure con il monitoraggio domiciliare digitale per quattro settimane dopo l'intervento in pazienti sottoposti a una procedura chirurgica toracica elettiva.

I pazienti idonei saranno reclutati dall'ufficio del chirurgo e sarà ottenuto il consenso informato. I pazienti verranno randomizzati al gruppo di controllo (nessuna assistenza digitale) o ai gruppi di intervento (assistenza digitale fornita). Le cure intraoperatorie e postoperatorie immediate nell'unità di cura post-anestesia (PACU) e nel reparto chirurgico rimarranno le stesse per tutti i pazienti. Al momento della dimissione dall'ospedale, il gruppo di controllo verrà dimesso senza ricevere il monitoraggio domiciliare e il gruppo di intervento riceverà un kit di monitoraggio domiciliare con (NIBP (pressione sanguigna non invasiva) e SPO2 (pulsossimetria) con le istruzioni su come utilizzare questi dispositivi. I pazienti nei gruppi di intervento riceveranno comunicazioni digitali per quattro settimane e i loro punteggi NIBP, HR (frequenza cardiaca), SPO2 e dolore saranno valutati una volta al giorno per due settimane. Il gruppo di controllo non sarà monitorato con continuità assistenziale. Dopo questo periodo, le visite al pronto soccorso di 30 giorni saranno misurate e confrontate tra i due gruppi, insieme ai tassi di riammissione a 30 giorni, alla durata della degenza ospedaliera, alla mortalità, alla qualità della guarigione Scala a 40 elementi (QoR-40), scala europea Qualità della vita 5 dimensioni (EQ5D), punteggio di soddisfazione del paziente e costo sociale e ospedaliero.

Visite in pronto soccorso e tasso di riammissione: in Ontario, tra il 2014 e il 2016, entro 30 giorni dall'intervento di lobectomia per carcinoma polmonare, il tasso di riammissione è stato del 5,9% e il tasso di visite al pronto soccorso (DE) è stato del 16,2%.(1) Al LHSC, i tassi di visite in pronto soccorso a 30 giorni erano del 21,5% [95% CI 15,91, 27,14] e i tassi di riammissione a 30 giorni erano del 6,73% [95% CI 3,21, 10,24] per lobectomia del cancro del polmone.(1) Tra il 2015/2016 e il 2017/2018, i dati non rettificati di riammissioni o visite in pronto soccorso entro sette giorni dopo la chirurgia toracoscopica videoassistita (VATS) e la toracotomia aperta erano rispettivamente del 9% e del 7% presso LHSC. Le visite ospedaliere post-dimissione rimangono un problema significativo nell'assistenza post-chirurgica toracica. I pazienti devono aspettare troppo a lungo durante le visite al pronto soccorso, il che ha un impatto negativo sul benessere di operatori, operatori sanitari e pazienti. Gli investigatori ritengono che un'opzione di assistenza virtuale che estenda la continuità dell'assistenza post-dimissione sia una soluzione praticabile a questo problema.

Soluzione digitale - assistenza virtuale: negli ultimi anni, l'attenzione sulla cura del paziente si è spostata dalla clinica a quella domiciliare. Ora, più che mai, è necessario coinvolgere i pazienti prima, durante tutto il periodo perioperatorio e nella riabilitazione, dopo l'intervento chirurgico per garantire i migliori risultati possibili per la salute del paziente, riducendo al contempo la LOS e le riammissioni non pianificate. Garantire che i pazienti siano preparati ad aderire al piano di assistenza post-chirurgica una volta dimessi dall'ospedale può aumentare la durata della degenza ospedaliera fino al 25%. Le soluzioni digitali possono alleviare il problema consentendo il monitoraggio remoto dei segni vitali, dei sintomi e del comportamento di un paziente a casa, inviando promemoria sui farmaci, monitorando l'uso dei farmaci e la comprensione da parte del paziente del contenuto di auto-cura che sta fornendo, assicurando che i pazienti rimangano sulla strada verso migliore salute, migliorando finalmente i risultati del paziente.

Continuità delle cure: è stato dimostrato che la continuità delle cure dopo la dimissione riduce le riammissioni e le visite in pronto soccorso. Quindi, estendere la continuità delle cure a casa di un paziente può ridurre i tassi di rivisitazione. (2) In uno studio sulla chirurgia toracica, le riammissioni di 30 giorni sono state ridotte utilizzando un programma di "Integrated Comprehensive Care" gestito dall'ospedale, composto da un unico coordinatore infermieristico, otto infermieri registrati e pratici e sei fisioterapisti, insieme a terapisti respiratori, dietologi e terapisti occupazionali in base alle necessità. (3) In un altro studio, l'istruzione, la dimissione coordinata, il follow-up medico e le visite domiciliari hanno tutti contribuito a ridurre i tassi di riammissione. (4) Da notare che i dati canadesi mostrano che entro i primi sette giorni dopo la dimissione chirurgica, il 28,3% delle diagnosi rientra nella Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) IV o V; cioè meno o non urgente. Questi sono probabilmente gestibili a casa del paziente se sono disponibili cure di transizione appropriate e possibilmente prevenibili.

Per i pazienti a rischio o in aumento, la continuità delle cure con soluzioni digitali offre un percorso per fornire maggiore istruzione, influenzare il comportamento e creare risultati migliori per le popolazioni di pazienti. I team di assistenza possono capire cosa sta succedendo a ciascun paziente giornalmente o settimanalmente, anziché una o due volte l'anno attraverso una visita ambulatoriale. Con un quadro continuo e più completo della salute del paziente, possono adattare i piani di assistenza secondo necessità e coinvolgere in modo proattivo le popolazioni nella gestione delle loro cure.

Monitoraggio ECG: i ricercatori hanno incorporato il monitoraggio ECG domiciliare in questa popolazione perché la fibrillazione atriale è uno degli indicatori critici degli esiti avversi dopo la chirurgia toracica. Dopo chirurgia toracica, la fibrillazione atriale postoperatoria (POAF) si verifica nel 10,5% dei pazienti(4), nel 7,3% dopo chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) e nell'11,7% in toracotomia aperta. (5) Nella chirurgia maggiore non cardiaca come gruppo, l'incidenza di POAF è del 3,0% (6), rendendo la POAF, dopo chirurgia toracica, una delle più alte nella chirurgia non cardiaca. La POAF è associata a infezioni (7); aumento della mortalità (6); trasfusioni intraoperatorie (8); trasfusioni postoperatorie (9); polmonite postoperatoria (10); insufficienza respiratoria (11); e quindi può essere un segno importante, o risultato, di complicanze postoperatorie, piuttosto che la causa. In uno studio, la POAF si è verificata in media a 3,55 giorni, con un aumento della durata della degenza ospedaliera [LOS]. (7) Il follow-up a lungo termine di oltre 900 giorni ha mostrato che la POAF recidiva nel 17,1% dei pazienti chirurgici non cardiaci, con implicazioni per gli incidenti cerebrovascolari a lungo termine (CVA). (12) In uno studio di database su 1.729.360 pazienti, la POAF in chirurgia non cardiaca è stata associata a un CVA entro un anno, a un HR di 2,0 (1,7 - 2,3) rispetto alla cardiochirurgia o a un tasso cumulativo dell'1,47% (95% IC 1,24 - 1,75%). (13) Associata a mortalità e complicanze più elevate, la POAF aggiunge un'altra dimensione all'alto tasso di visite ospedaliere non pianificate dopo la dimissione chirurgica toracica.

Monitoraggio digitale: anche se il monitoraggio continuo è lo standard di cura nell'unità di cura post-anestesia, i pazienti sono gestiti da controlli vitali periodici da parte del team infermieristico nei reparti chirurgici e nessun monitoraggio dopo la dimissione dall'ospedale. Una volta che i pazienti vengono dimessi dall'ospedale, i pazienti e gli operatori familiari si sentono vulnerabili e abbandonati. Il monitoraggio domiciliare digitale e l'auto-cura digitale, come la misurazione della pressione arteriosa e della SPO2 a casa, consentono a un numero limitato di fornitori di istruire molti pazienti. Il monitoraggio domiciliare post-operatorio con pressione sanguigna non invasiva (NIBP), frequenza cardiaca (HR), saturazione dell'ossigeno dell'emoglobina (SpO2) e punteggi del dolore raccolti a intervalli regolari è stato istituito in precedenza. (14) Tale monitoraggio aiuterà a stratificare i pazienti CTAS IV/V dai casi CTAS I, II o III. Insieme ai segni vitali, il monitoraggio ECG domiciliare consentirà di rilevare i primi segni e sintomi di eventuali problemi, che possono essere intervenuti e gestiti da remoto.

Il processo proposto:

Pertanto, i ricercatori propongono uno studio pilota randomizzato controllato sulla continuità delle cure con il monitoraggio domiciliare digitale per due settimane dopo l'intervento in pazienti sottoposti a una procedura chirurgica toracica elettiva e quattro settimane di comunicazione bidirezionale.