Domácí monitorování pro pacienty hrudní chirurgie

Úvod: Chirurgické zotavení po propuštění z nemocnice často představuje pro pacienty a pečovatele zmatek a problémy. Tím spíše, když se předčasné propuštění po operaci stalo normou. Kanadský systém zdravotní péče je navíc roztříštěný a se slabě integrovanými službami. Když tedy pacienti po operaci přecházejí z nemocnice domů, komplikace a nedostatečně kontrolovaná bolest vedou k návratu do nemocnice nebo návštěvy na pohotovosti. Rodinní pečovatelé jsou frustrovaní z toho, že poskytovatelé zdravotní péče, kteří se podílejí na různých aspektech péče o pacienta, spolu ne vždy komunikují, což vede k tomu, že pečovatelé musí převyprávět příběh pacienta a tráví zbytečně čas objasňováním informací během návštěv na ED. Pečovatelé a poskytovatelé zdravotní péče hledají jedno jasné kontaktní místo, které zajistí uspokojení potřeb pacientů v každém segmentu jejich cesty za zdravotní péčí. Pacienti se domnívají, že když se jim dostává péče, je obecně vysoce kvalitní. I přes pozitivní zpětnou vazbu od pacientů o kvalitě péče se systém nadále potýká s přechodnou péčí z důvodu nedostatečné integrace celého systému.

Tato randomizovaná kontrolovaná studie o kontinuitě péče s digitálním domácím monitorováním po dobu čtyř týdnů po operaci u pacientů podstupujících elektivní hrudní chirurgický výkon.

Z ordinace chirurga budou vybráni způsobilí pacienti a bude získán informovaný souhlas. Pacienti budou randomizováni do kontrolní skupiny (bez digitální péče) nebo do intervenčních skupin (poskytována digitální péče). Intraoperační a okamžitá pooperační péče na jednotce poanesteziologické péče (PACU) a chirurgickém oddělení zůstane pro všechny pacienty stejná. V době propuštění z nemocnice bude kontrolní skupina propuštěna bez příjmu domácího monitorování a intervenční skupina obdrží sadu pro domácí monitorování s (NIBP (neinvazivní krevní tlak) a SPO2 (pulzní oxymetrie) s instrukcemi, jak používat tato zařízení. Pacienti v intervenčních skupinách budou dostávat digitální komunikaci po dobu čtyř týdnů a jejich NIBP, HR (srdeční frekvence), SPO2 a skóre bolesti budou hodnoceny jednou denně po dobu dvou týdnů. Kontrolní skupina nebude sledována s kontinuitou péče. Po tomto období budou měřeny a porovnávány 30denní návštěvy pohotovostního oddělení mezi oběma skupinami, spolu s 30denním počtem readmisí, délkou pobytu v nemocnici, úmrtností, kvalitou zotavení 40 položková stupnice (QoR-40), evropská Kvalita života 5 dimenzí (EQ5D), skóre spokojenosti pacientů a společenské a nemocniční náklady.

Návštěvy na ED a četnost readmisí: V Ontariu v letech 2014 až 2016, do 30 dnů po operaci lobektomie karcinomu plic, byla četnost opětovného přijetí 5,9 % a četnost návštěv pohotovosti (ED) 16,2 %.(1) Na LHSC byla 30denní četnost návštěv ED 21,5 % [95% CI 15,91, 27,14] a 30denní četnost opětovného přijetí byla 6,73 % [95% CI 3,21, 10,24] pro lobektomii rakoviny plic.(1) V letech 2015/2016 a 2017/2018 byly neupravené údaje o readmisích nebo návštěvách ED do sedmi dnů po videoasistované torakoskopické chirurgii (VATS) a otevřené torakotomii 9 % a 7 % v LHSC. Pooperační propouštěcí návštěvy v nemocnici zůstávají významným problémem v pohrudní chirurgické péči. Pacienti musí při návštěvách ED čekat příliš dlouho, což má negativní dopad na poskytovatele, pečovatele a pohodu pacienta. Vyšetřovatelé se domnívají, že možnost virtuální péče prodlužující kontinuitu péče po propuštění je schůdným řešením tohoto problému.

Digitální řešení – virtuální péče: V posledních letech se zaměření na péči o pacienty přesunulo z klinické do domácí péče. Nyní, více než kdy jindy, je nutné zapojit pacienty před, po celé perioperační období a v rehabilitaci, po operaci, aby byly zajištěny co nejlepší zdravotní výsledky pacientů a zároveň se snížilo LOS a neplánované readmise. Zajištění připravenosti pacientů dodržovat pooperační plán péče po propuštění z nemocnice může prodloužit dobu hospitalizace až o 25 %. Digitální řešení mohou tento problém zmírnit tím, že umožňují vzdálené sledování vitálních funkcí, symptomů a chování pacienta doma, zasílání upozornění na léky, sledování užívání léků a porozumění pacientovi obsahu péče o sebe, který poskytuje, a zajišťují, že pacienti zůstanou na cestě k lepší zdraví, konečně zlepšení pacientových výsledků.

Kontinuita péče: Bylo prokázáno, že kontinuita péče po propuštění snižuje počet readmisí a návštěv ED. Rozšíření kontinuity péče v pacientově domově tedy může snížit počet opakovaných návštěv. (2) V jedné studii o hrudní chirurgii byly 30denní readmise zkráceny pomocí nemocničního programu „Integrated Comprehensive Care“ složeného z jediné sestry-koordinátorky, osmi registrovaných a praktických sester a šesti fyzioterapeutů spolu s respiračními terapeuty, dietologové a ergoterapeuti na základě „podle potřeby“. (3) V jiné studii přispělo vzdělávání, koordinované propuštění, sledování lékařem a návštěvy doma ke snížení míry opětovného přijetí. (4) Je třeba poznamenat, že kanadské údaje ukazují, že během prvních sedmi dnů po chirurgickém propuštění spadá 28,3 % diagnóz do kanadské škály třídění a ostrosti pohotovosti (CTAS) IV nebo V; tj. méně nebo nenaléhavé. Ty jsou pravděpodobně zvládnutelné u pacienta doma, pokud je k dispozici vhodná přechodná péče a lze jí případně předejít.

Pro pacienty v ohrožení nebo s rostoucím rizikem nabízí kontinuita péče s digitálními řešeními cestu k poskytování většího vzdělání, ovlivňování chování a vytváření lepších výsledků pro populace pacientů. Pečovatelské týmy mohou porozumět tomu, co se děje s každým pacientem denně nebo týdně, na rozdíl od návštěvy v ordinaci jednou nebo dvakrát ročně. Díky nepřetržitému a úplnějšímu obrazu o zdraví pacientů mohou podle potřeby upravovat plány péče a proaktivně zapojit obyvatelstvo do řízení své péče.

Monitorování EKG: Výzkumníci začlenili do této populace domácí monitorování EKG, protože fibrilace síní je jedním z kritických ukazatelů nepříznivých výsledků po hrudní chirurgii. Po hrudní operaci se pooperační fibrilace síní (POAF) vyskytuje u 10,5 % pacientů(4), 7,3 % po videoasistované torakoskopické chirurgii (VATS) a 11,7 % u otevřené torakotomie. (5) Ve velké nekardiální chirurgii jako skupině je incidence POAF 3,0 % [6], což činí POAF po hrudní chirurgii jednou z nejvyšších v nekardiální chirurgii. POAF je spojena s infekcemi (7); zvýšená mortalita (6); intraoperační transfuze (8); pooperační transfuze (9); pooperační pneumonie (10); respirační selhání (11); a proto může být spíše důležitým znakem nebo výsledkem pooperačních komplikací než jejich příčinou. V jedné studii se POAF vyskytl v průměru za 3,55 dne se zvýšenou délkou hospitalizace [LOS]. (7) Dlouhodobé sledování trvající více než 900 dní ukázalo, že POAF se recidivuje u 17,1 % pacientů bez kardiochirurgické operace s důsledky pro dlouhodobé cerebrovaskulární příhody (CMP). (12) V databázové studii 1 729 360 pacientů byl POAF v nekardiální chirurgii spojen s CVA během jednoho roku při HR 2,0 (1,7 - 2,3) ve srovnání s kardiochirurgickým výkonem nebo kumulativní mírou 1,47 % (95 % CI 1,24 - 1,75 %). (13) Ve spojení s vyšší mortalitou a komplikacemi přidává POAF další rozměr k vysokému počtu neplánovaných návštěv v nemocnici po propuštění z hrudní chirurgie.

Digitální monitorování: I když je na oddělení péče o postanenestezii standardem péče nepřetržité monitorování, pacienti jsou řízeni pravidelnými vitálními kontrolami ošetřujícím týmem na chirurgických odděleních a po propuštění z nemocnice nejsou monitorováni. Jakmile jsou pacienti propuštěni z nemocnice, pacienti a jejich rodinní pečovatelé se cítí zranitelní a opuštění. Digitální domácí monitorování a digitální sebeobsluha, jako je měření krevního tlaku a SPO2 doma, umožňuje malému počtu poskytovatelů koučovat mnoho pacientů. Již dříve bylo zavedeno pooperační domácí monitorování s neinvazivním krevním tlakem (NIBP), srdeční frekvencí (HR), saturací hemoglobinu kyslíkem (SpO2) a skóre bolesti shromažďovanými v pravidelných intervalech. (14) Takové monitorování pomůže stratifikovat pacienty s CTAS IV/V z případů CTAS I, II nebo III. Spolu s vitálními funkcemi umožní domácí monitorování EKG detekci časných známek a symptomů jakýchkoli problémů, které lze zasahovat a spravovat na dálku.

Navrhovaný soud:

Vyšetřovatelé proto navrhují pilotní randomizovanou kontrolovanou studii o kontinuitě péče s digitálním domácím monitorováním po dobu dvou týdnů po operaci u pacientů podstupujících elektivní hrudní chirurgický výkon a čtyřtýdenní oboustrannou komunikaci.