Monitoreo domiciliario para pacientes de cirugía torácica

Introducción: La recuperación quirúrgica después del alta hospitalaria a menudo genera confusión y desafíos para los pacientes y cuidadores. Esto es más cierto cuando el despido temprano después de la cirugía se ha convertido en la norma. Además, el sistema de salud canadiense está fragmentado, con servicios mal integrados. Por lo tanto, cuando los pacientes hacen la transición del hospital al hogar después de la cirugía, las complicaciones y el dolor controlado inadecuadamente dan como resultado visitas al hospital o al servicio de urgencias. Los cuidadores familiares se sienten frustrados porque los proveedores de atención médica que participan en diferentes aspectos de la atención de un paciente no siempre se comunican entre sí, lo que hace que los cuidadores tengan que volver a contar la historia del paciente y dediquen tiempo innecesario a aclarar información durante las visitas al servicio de urgencias. Los cuidadores y proveedores de atención médica buscan un punto de contacto claro que garantice que se satisfagan las necesidades de los pacientes en cada segmento de su proceso de atención médica. Los pacientes creen que cuando reciben atención, generalmente es de alta calidad. A pesar de los comentarios positivos de los pacientes sobre la calidad de la atención, el sistema continúa luchando con la atención de transición debido a la falta de integración en todo el sistema.

Este ensayo controlado aleatorizado sobre la continuidad de la atención con monitoreo digital en el hogar durante cuatro semanas después de la operación en pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico torácico electivo.

Los pacientes elegibles serán reclutados del consultorio del cirujano y se obtendrá el consentimiento informado. Los pacientes serán asignados aleatoriamente al grupo de control (sin atención digital) o a los grupos de intervención (con atención digital proporcionada). La atención intraoperatoria y postoperatoria inmediata en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) y la sala de cirugía seguirá siendo la misma para todos los pacientes. En el momento del alta hospitalaria, el grupo control será dado de alta sin recibir monitorización domiciliaria, y el grupo intervención recibirá un kit de monitorización domiciliaria con (NIBP (presión arterial no invasiva) y SPO2 (pulsioximetría) con instrucciones de cómo utilizar estos dispositivos. Los pacientes en los grupos de intervención recibirán comunicación digital durante cuatro semanas y se les evaluará su NIBP, HR (frecuencia cardíaca), SPO2 y puntajes de dolor una vez al día durante dos semanas. El grupo de control no será monitoreado con continuidad de cuidado. Después de este período, se medirán y compararán las visitas al departamento de emergencias a los 30 días entre los dos grupos, junto con las tasas de reingreso a los 30 días, la duración de la estadía en el hospital, la mortalidad, la calidad de la recuperación de la escala de 40 elementos (QoR-40), European 5 dimensiones de calidad de vida (EQ5D), puntaje de satisfacción del paciente y costo social y hospitalario.

Visitas al servicio de urgencias y tasa de readmisión: en Ontario, entre 2014 y 2016, dentro de los 30 días posteriores a la cirugía de lobectomía por cáncer de pulmón, la tasa de readmisión fue del 5,9 % y la tasa de visitas al departamento de emergencias (ED) fue del 16,2 %.(1) En el LHSC, las tasas de visitas al servicio de urgencias a los 30 días fueron del 21,5 % [IC del 95 %: 15,91, 27,14], y las tasas de reingreso a los 30 días fueron del 6,73 % [IC del 95 %: 3,21, 10,24] para la lobectomía por cáncer de pulmón.(1) Entre 2015/2016 y 2017/2018, los datos no ajustados de reingresos o visitas al servicio de urgencias dentro de los siete días posteriores a la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) y la toracotomía abierta fueron del 9 % y el 7 %, respectivamente, en LHSC. Las visitas al hospital tras el alta quirúrgica siguen siendo un problema importante en la atención quirúrgica postorácica. Los pacientes tienen que esperar demasiado durante las visitas al servicio de urgencias, lo que afecta negativamente al proveedor, al cuidador y al bienestar del paciente. Los investigadores creen que una opción de atención virtual que amplíe la continuidad de la atención posterior al alta es una solución viable a este problema.

Solución digital - atención virtual: En los últimos años, el enfoque en la atención al paciente se ha trasladado de la clínica al hogar. Ahora, más que nunca, es necesario involucrar a los pacientes antes, durante todo el período perioperatorio y en la rehabilitación, después de la cirugía para garantizar los mejores resultados de salud posibles para el paciente mientras se reduce la LOS y las readmisiones no planificadas. Asegurarse de que los pacientes estén preparados para adherirse al plan de cuidados posquirúrgicos una vez dados de alta del hospital puede aumentar la duración de la estancia hospitalaria hasta en un 25 %. Las soluciones digitales pueden aliviar el problema al permitir el monitoreo remoto de los signos vitales, los síntomas y el comportamiento de un paciente en el hogar, enviar recordatorios de medicamentos, monitorear el uso de medicamentos y la comprensión del paciente del contenido de autocuidado que está brindando, asegurando que los pacientes permanezcan en el camino hacia mejor salud, mejorando finalmente los resultados del paciente.

Continuidad de la atención: se ha demostrado que la continuidad de la atención después del alta reduce los reingresos y las visitas al servicio de urgencias. Por lo tanto, extender la continuidad de la atención en el hogar de un paciente puede reducir las tasas de revisita. (2) En un estudio sobre cirugía torácica, se redujeron los reingresos a los 30 días mediante un programa de "Cuidados Integrales Integrados" operado por un hospital, compuesto por una sola enfermera coordinadora, ocho enfermeras prácticas y registradas, y seis fisioterapeutas, junto con terapeutas respiratorios, dietistas y terapeutas ocupacionales según sea necesario. (3) En otro estudio, la educación, el alta coordinada, el seguimiento médico y las visitas domiciliarias contribuyeron a reducir las tasas de readmisión. (4) Es de destacar que los datos canadienses muestran que dentro de los primeros siete días después del alta quirúrgica, el 28,3 % de los diagnósticos se encuentran dentro de la Escala de agudeza y triaje del Departamento de Emergencias de Canadá (CTAS) IV o V; es decir, menos o no urgente. Es probable que sean manejables en el hogar del paciente si se dispone de la atención de transición adecuada y posiblemente se puedan prevenir.

Para los pacientes en riesgo o en riesgo creciente, la continuidad de la atención con soluciones digitales ofrece un camino para brindar más educación, influir en el comportamiento y crear mejores resultados para las poblaciones de pacientes. Los equipos de atención pueden comprender lo que sucede con cada paciente diariamente o semanalmente, en lugar de una o dos veces al año a través de una visita al consultorio. Con una imagen continua y más completa de la salud del paciente, pueden ajustar los planes de atención según sea necesario e involucrar de manera proactiva a las poblaciones en la gestión de su atención.

Monitoreo de ECG: los investigadores incorporaron el monitoreo de ECG en el hogar en esta población porque la fibrilación auricular es uno de los indicadores críticos de resultados adversos después de la cirugía torácica. Después de la cirugía torácica, la fibrilación auricular postoperatoria (POAF) ocurre en el 10,5% de los pacientes(4), el 7,3% después de la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) y el 11,7% en la toracotomía abierta. (5) En la cirugía mayor no cardiaca como grupo, la incidencia de POAF es del 3,0% (6), lo que convierte a la POAF, después de la cirugía torácica, en una de las más altas en cirugía no cardiaca. POAF está asociado con infecciones (7); aumento de la mortalidad (6); transfusiones intraoperatorias (8); transfusiones postoperatorias (9); neumonía posoperatoria (10); insuficiencia respiratoria (11); y, por lo tanto, puede ser un signo o resultado importante de complicaciones posoperatorias, más que la causa. En un estudio, POAF ocurrió a una media de 3,55 días, con una mayor duración de la estancia hospitalaria [LOS]. (7) El seguimiento a largo plazo de más de 900 días mostró que la POAF recurre en el 17,1% de los pacientes quirúrgicos no cardíacos, con implicaciones para los accidentes cerebrovasculares (ACV) a largo plazo. (12) En un estudio de base de datos de 1.729.360 pacientes, la POAF en cirugía no cardíaca se asoció con un ACV en el plazo de un año, con un HR de 2,0 (1,7 - 2,3) en comparación con la cirugía cardíaca o una tasa acumulada de 1,47 % (95 % IC 1,24 - 1,75%). (13) Asociado con una mayor mortalidad y complicaciones, el POAF agrega otra dimensión a la alta tasa de visitas hospitalarias no planificadas después del alta quirúrgica torácica.

Monitoreo digital: Si bien el monitoreo continuo es el estándar de atención en la unidad de cuidados postanestésicos, los pacientes son manejados mediante controles vitales periódicos por parte del equipo de enfermería en las salas quirúrgicas y no hay monitoreo después del alta hospitalaria. Una vez que los pacientes son dados de alta del hospital, los pacientes y los cuidadores familiares se sienten vulnerables y abandonados. El monitoreo digital en el hogar y el autocuidado digital, como la presión arterial y la medición de SPO2 en el hogar, permiten que un pequeño número de proveedores entrene a muchos pacientes. Previamente se ha instituido un control domiciliario posoperatorio con la presión arterial no invasiva (NIBP), la frecuencia cardíaca (FC), la saturación de oxígeno de la hemoglobina (SpO2) y las puntuaciones de dolor recopiladas a intervalos regulares. (14) Tal monitoreo ayudará a estratificar a los pacientes con CTAS IV/V de los casos con CTAS I, II o III. Junto con los signos vitales, el monitoreo de ECG en el hogar permitirá la detección de signos y síntomas tempranos de cualquier problema, que se puede intervenir y manejar de forma remota.

El ensayo propuesto:

Por lo tanto, los investigadores proponen un ensayo piloto controlado aleatorio sobre la continuidad de la atención con monitoreo digital en el hogar durante dos semanas después de la operación en pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico torácico electivo y cuatro semanas de comunicación bidireccional.