Effekt av glykopyrrolat på vasopressorbehov för icke-elektivt kejsarsnitt under spinalbedövning

Intravenöst glykopyrrolat har undersökts för dess effekt på hemodynamiska förändringar efter spinalbedövning vid kejsarsnitt. Resultat från tidigare studier är motstridiga eftersom glykopyrrolat har visat sig minska, öka eller inte haft någon effekt på förekomsten av maternell hypotoni och/eller vasopressorbehov efter spinalbedövning. En färsk metaanalys fann att profylaktiskt glykopyrrolat inte förhindrar förekomsten av spinal-inducerad hypotoni; det minskar dock det totala vasopressorbehovet under elektiv kejsarsnitt under ryggbedövning. Därför är syftet med denna studie att ta reda på om användningen av glykopyrrolat minskar mängden vasopressorer som krävs för att hantera hypotoni inducerad av spinalbedövning i icke-elektiv CS.

Metodik:

Efter godkännande från institutionell granskningskommitté av B.P. Koirala Institute of Health Sciences, kommer prövningen att registreras på clinical trial.gov. Förlossande planerad för icke-elektivt kejsarsnitt av ASA PS grad II som uppfyller inklusionskriterierna kommer att informeras om studien och skriftligt medgivande kommer att erhållas antingen på förlossningsrummet eller på obstetrisk akutmottagning. De berättigade patienterna kommer att slumpmässigt tilldelas glykopyrrolat (GP-grupp) eller normal koksaltlösning (NS-grupp). Studien kommer att genomföras i enlighet med de etiska principerna i 1964 års Helsingforsdeklaration. Innan patienten flyttas till operationssalen (OR), kommer ranitidin 50 mg och metoklopramid 10 mg att administreras intravenöst via 18 G kanyl. I operationsbordet kommer patienter att läggas på rygg med en kil placerad i höger höft. Standardanestesiövervakning inklusive elektrokardiografi med tre avledningar, hjärtfrekvens (HR), icke-invasivt blodtryck (NIBP) och pulsoximetri (Sp02) kommer att göras. Ett medelvärde av tre mätningar av systoliskt blodtryck (SBP) och HR kommer att registreras som baslinjeparametrar. Venens öppenhet bibehålls med infusion av Ringers laktatlösning i minimal hastighet.

Innan patienten placeras i sittande läge för SA kommer hon att få studieläkemedlet enligt randomiseringen. Efter att fritt flöde av CSF har observerats, kommer 0,5 % hyperbar bupivakain (2,2 ml) med 10 µg fentanyl att injiceras intratekalt under 30 sekunder med en 25-gauge Quinke-nål vid L3-4- eller L4-L5-mellanrummet. Patienterna kommer sedan omedelbart att placeras i ryggläge samtidigt som de bibehåller 15 graders vänster lateral lutning. Samladdning av 1000 ml ringers laktatlösning påbörjas i början av spinalbedövningen med hjälp av en tryckpåse och den kommer att slutföras inom 10 minuter. Omedelbart efter spinalinjektionen kommer fenylefrininfusion att initieras med en hastighet av 25 µg/min och den titreras för att bibehålla moderns SBP inom 20 % av baslinjen.

Den sensoriska nivån av anestesi kommer att kontrolleras med förlust av kall känsla. Kirurgi kommer att tillåtas när den bilaterala sensoriska blockhöjden vid T6 har uppnåtts. Syre på 40 % kommer att administreras via näskanyl med 2-4 l/min fram till leverans.

Hemodynamiska parametrar kommer att registreras vid följande tidsintervall: baslinje, efter studieläkemedlet i given IV, omedelbart efter spinalbedövning, varje minut under de första 10 minuterna och sedan vid 2,5 minuter till slutet av operationen. Post-spinal hypotoni kommer att definieras som SBP < 80 % av baslinjeavläsningen eller SBP < 100 mmHg före förlossningen av barnet. Hypotoni efter förlossning definieras som SBP < 80 % av baslinjeavläsningen eller SBP < 100 mmHg efter förlossningen av barnet. Det kommer att behandlas med fenylefrin 100 µg bolus och snabb infusion av Ringers laktat 200 ml. Infusion av fenylefrin avbryts om bradykardi (HR<55/min) inträffar utan hypotoni. Om bradykardi (HR < 55/min) är associerad med hypotoni, kommer IV efedrin 6 mg att administreras. Om dessa åtgärder misslyckas och bradykardi fortfarande är ihållande kommer en IV atropin 0,5 mg att ges. Om reaktiv hypertoni (definierad som SBP > 120 % av baslinjeavläsningen) inträffar, kommer infusionen av fenylefrin att stoppas och återstartas först när SBP når målintervallet (SBP är inom 120 % av baslinjens SBP). Mängden efedrin som används kommer att omvandlas till fenylefrinekvivalent baserat på styrkan av fenylefrin till efedrin i förhållandet 81:1.(31)

Efter förlossningen av barnet kommer 2 E oxytocin att administreras IV under 5-10 sekunder följt av en infusion av 10 E/timme (oxytocin 20 E i 500 ml Hartmanns lösning). Infusionen av fenylefrin kommer gradvis att avta efter förlossningen av barnet och hålla SBP inom målnivån. Den totala mängden intraoperativa IV-vätskor som administreras och beräknad blodförlust kommer att mätas. Intraoperativ användning av andra uterotoniska medel eller blodtransfusion kommer att registreras. Den behandlande barnläkaren kommer att bedöma neonatala Apgar-poäng 1 och 5 minuter efter förlossningen.

Patienterna kommer att uppmanas att rapportera förekomsten av intraoperativt illamående och bedöma dess svårighetsgrad med hjälp av en 11-gradig verbal betygsskala (0=inget illamående, 10=värsta tänkbara illamående). Intraoperativt illamående eller kräkningar (IONV) kommer att behandlas med ondansetron 4 mg IV. Efter 5 minuter, om illamående och kräkningar fortfarande kvarstår, kommer IV dexametason 4 mg att administreras. Incidensen av IONV och dess uppkomsttid från intratekal injektion (oavsett om det är förknippat med hypotoni) och antiemetika som behövs kommer att registreras. Incidensen av intraoperativ klåda, frossa, yrsel och muntorrhet kommer också att registreras. Gradering av intraoperativ frossa är som följer: 0 ingen rysning, 1 en eller flera av följande: piloerektion, perifer vasokonstriktion, perifer cyanos utan annan orsak, men utan synlig muskelaktivitet; 2 synlig muskelaktivitet begränsad till en muskelgrupp; 3 synlig muskelaktivitet i mer än en muskelgrupp; och 4 grov muskelaktivitet som involverar hela kroppen. Om skalkpoängen är ≥3, ges IV meperidin 20 mg.

Det primära resultatet kommer att vara den totala mängden fenylefrin som används för att upprätthålla blodtrycket intraoperativt. De sekundära utfallsmåtten kommer att inkludera förekomst av maternell hypotoni, reaktiv hypertoni, bradykardi, andra biverkningar (IONV, frossa, klåda, muntorrhet, yrsel), förändringar i moderns SBP och hjärtfrekvens och neonatalt resultat (Apgar-poäng efter 1 min och 5 min, krav på neonatal återupplivning, behov av neonatal intensivvårdsinläggning och neonatal död inom 30 dagar).

Datainsamling:

Baslinjedata (gestationsålder, livmodersnitt till leveranstid, hemodynamiska parametrar) och utfallsparametrar kommer att samlas in i formuläret för pappersfall och matas in i Windows Microsoft Excel-kalkylblad för analys.