Effect van glycopyrrolaat op vasopressoren Vereiste voor niet-electieve keizersnede onder spinale anesthesie

Intraveneus glycopyrrolaat is onderzocht op zijn effect op hemodynamische veranderingen na spinale anesthesie voor een keizersnede. Resultaten van eerdere onderzoeken zijn tegenstrijdig, aangezien is aangetoond dat glycopyrrolaat de incidentie van maternale hypotensie en/of vasopressorbehoefte na spinale anesthesie vermindert, verhoogt of er geen effect op heeft. Uit een recente meta-analyse is gebleken dat profylactisch glycopyrrolaat de incidentie van door de wervelkolom geïnduceerde hypotensie niet voorkomt; het vermindert echter de totale behoefte aan vasopressoren tijdens een geplande keizersnede onder spinale anesthesie. Daarom is het doel van deze studie om erachter te komen of het gebruik van glycopyrrolaat de hoeveelheid vasopressoren vermindert die nodig zijn om hypotensie veroorzaakt door spinale anesthesie in niet-electieve CS te beheersen.

Methodologie:

Na goedkeuring door de Instellingstoetsingscommissie van B.P. Koirala Institute of Health Sciences, zal de proef worden geregistreerd op clinical trial.gov. Parturiënt gepland voor niet-electieve keizersnede van ASA PS graad II die aan de inclusiecriteria voldoet, zal worden geïnformeerd over het onderzoek en schriftelijke toestemming zal worden verkregen in de verloskamer of op de afdeling spoedeisende hulp van de verloskundige. De in aanmerking komende patiënten worden willekeurig toegewezen aan glycopyrrolaat (GP-groep) of normale zoutoplossing (NS-groep). De studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de ethische principes van de Verklaring van Helsinki uit 1964. Voordat de patiënt naar de operatiekamer (OK) wordt verplaatst, worden ranitidine 50 mg en metoclopramide 10 mg intraveneus toegediend via een 18 G-canule. Op de operatietafel worden patiënten op hun rug gelegd met een wig in de rechterheup. Standaard anesthesiebewaking inclusief 3-afleidingen elektrocardiografie, hartslag (HR), niet-invasieve bloeddruk (NIBP) en pulsoximetrie (Sp02) zal worden uitgevoerd. Een gemiddelde waarde van drie metingen van systolische bloeddruk (SBP) en HR wordt geregistreerd als basislijnparameters. Doorgankelijkheid van de ader zal worden gehandhaafd met de infusie van Ringer's lactaatoplossing met een minimale snelheid.

Voordat de patiënt voor SA in zittende positie wordt geplaatst, krijgt ze het onderzoeksgeneesmiddel volgens de randomisatie. Nadat een vrije stroom van CSF is waargenomen, wordt 0,5% hyperbare bupivacaïne (2,2 ml) met 10 µg fentanyl gedurende 30 seconden intrathecaal geïnjecteerd met behulp van een 25-gauge Quinke-naald in de L3-4- of L4-L5-tussenruimte. Patiënten zullen dan onmiddellijk in rugligging worden geplaatst met behoud van een laterale kanteling van 15 graden naar links. Co-loading van 1000 ml ringerslactaatoplossing zal worden gestart aan het begin van spinale anesthesie met behulp van een drukzak en zal binnen 10 minuten worden voltooid. Onmiddellijk na de spinale injectie zal de infusie van fenylefrine worden gestart met een snelheid van 25 µg/min en deze zal worden getitreerd om de SBP van de moeder binnen 20% van de basislijn te houden.

Het sensorische niveau van anesthesie wordt gecontroleerd aan de hand van verlies van koudegevoel. Chirurgie is toegestaan ​​zodra de bilaterale sensorische blokhoogte op T6 is bereikt. Zuurstof met 40% zal via een neuscanule worden toegediend met een snelheid van 2-4 l/min tot aan de bevalling.

Hemodynamische parameters zullen worden geregistreerd met de volgende tijdsintervallen: basislijn, na het onderzoeksgeneesmiddel in toegediende IV, onmiddellijk na spinale anesthesie, elke minuut gedurende de eerste 10 minuten, en daarna om de 2,5 minuten tot het einde van de operatie. Post-spinale hypotensie wordt gedefinieerd als SBP < 80% van de uitgangswaarde of SBP < 100 mmHg vóór de bevalling van de baby. Hypotensie na de bevalling wordt gedefinieerd als SBD < 80% van de uitgangswaarde of SBD < 100 mmHg na de bevalling van de baby. Het zal worden behandeld met een bolus van 100 µg fenylefrine en een snelle infusie van 200 ml Ringer's lactaat. Infusie van fenylefrine zal worden gestopt als bradycardie (HR < 55/min) optreedt zonder hypotensie. Als bradycardie (HR < 55/min) gepaard gaat met hypotensie, zal intraveneus efedrine 6 mg worden toegediend. Als deze maatregelen niet werken en bradycardie aanhoudt, wordt intraveneus 0,5 mg atropine gegeven. Als reactieve hypertensie (gedefinieerd als SBD > 120% van de basiswaarde) optreedt, wordt de infusie van fenylefrine gestopt en pas hervat wanneer de SBD het doelbereik bereikt (SBP ligt binnen 120% van de basislijn SBD). De gebruikte hoeveelheid efedrine zal worden omgezet in fenylefrine-equivalent op basis van de potentie van fenylefrine tot efedrine in een verhouding van 81:1.(31)

Na de bevalling van de baby wordt 2 E oxytocine intraveneus toegediend gedurende 5-10 seconden, gevolgd door een infuus van 10 E/uur (oxytocine 20 E in 500 ml Hartmann-oplossing). Fenylefrine-infusie zal geleidelijk worden afgebouwd na de bevalling van de baby, waarbij de SBP binnen het streefniveau blijft. De totale hoeveelheid toegediende intraoperatieve IV-vloeistoffen en het geschatte bloedverlies worden gemeten. Intraoperatief gebruik van een ander uterotonisch middel of bloedtransfusie zal worden geregistreerd. De behandelend kinderarts beoordeelt de neonatale Apgar-scores 1 en 5 minuten na de bevalling.

Patiënten wordt gevraagd om het optreden van intraoperatieve misselijkheid te melden en de ernst ervan te beoordelen met behulp van een 11-punts verbale beoordelingsschaal (0=geen misselijkheid, 10=ergst mogelijke misselijkheid). Intraoperatieve misselijkheid of braken (IONV) wordt behandeld met ondansetron 4 mg IV. Als misselijkheid en braken na 5 minuten nog steeds aanhouden, wordt i.v. dexamethason 4 mg toegediend. De incidentie van IONV en het tijdstip van optreden van intrathecale injectie (al dan niet in verband met hypotensie) en het benodigde anti-emeticum zullen worden geregistreerd. Incidentie van intraoperatieve pruritus, rillingen, duizeligheid en droge mond zal ook worden geregistreerd. De graad van intraoperatief rillen is als volgt: 0 geen rillen, 1 een of meer van de volgende: pilo-erectie, perifere vasoconstrictie, perifere cyanose zonder andere oorzaak, maar zonder zichtbare spieractiviteit; 2 zichtbare spieractiviteit beperkt tot één spiergroep; 3 zichtbare spieractiviteit in meer dan één spiergroep; en 4 grove spieractiviteit waarbij het hele lichaam betrokken is. Als de rillingsscore ≥3 is, wordt IV meperidine 20 mg gegeven.

Het primaire resultaat is de totale hoeveelheid fenylefrine die wordt gebruikt om de bloeddruk intraoperatief op peil te houden. De secundaire uitkomstmaten omvatten de incidentie van maternale hypotensie, reactieve hypertensie, bradycardie, andere bijwerkingen (IONV, rillen, pruritus, droge mond, duizeligheid), veranderingen in maternale SBP en hartslag en neonatale uitkomst (Apgar-scores na 1 minuut en 5 min, vereiste van neonatale reanimatie, noodzaak van neonatale IC-opname en neonatale dood binnen 30 dagen).

Gegevensverzameling:

Baseline-gegevens (zwangerschapsduur, baarmoederincisie tot bevallingstijd, hemodynamische parameters) en uitkomstparameters worden verzameld in het papieren dossierformulier en ingevoerd in Windows Microsoft Excel-spreadsheet voor analyse.