Účinek glykopyrolátu na vazopresory Požadavek na neelektivní císařský řez ve spinální anestezii

Intravenózní glykopyrolát byl zkoumán pro svůj účinek na hemodynamické změny po spinální anestezii pro císařský řez. Výsledky z předchozích studií jsou rozporuplné, protože glykopyrolát prokázal, že snižuje, zvyšuje nebo nemá žádný vliv na výskyt hypotenze u matky a/nebo potřeby vazopresorů po spinální anestezii. Nedávná metaanalýza zjistila, že profylaktický glykopyrolát nezabrání výskytu spinální hypotenze; snižuje však celkovou potřebu vazopresorů při elektivním porodu císařským řezem ve spinální anestezii. Cílem této studie je proto zjistit, zda použití glykopyrolátu snižuje množství vazopresorů potřebných ke zvládnutí hypotenze navozené spinální anestezií u neelektivního CS.

Metodologie:

Po schválení institucionálním revizním výborem B.P. Koirala Institute of Health Sciences, studie bude registrována na Clinic trial.gov. Rodička plánovaná k neelektivnímu císařskému řezu ASA PS II. stupně splňující kritéria pro zařazení bude o studii informována a písemný souhlas bude získán buď na porodním sále nebo na porodnické pohotovosti. Vhodní pacienti budou náhodně rozděleni do skupin s glykopyrolátem (skupina GP) nebo normálním fyziologickým roztokem (skupina NS). Studie bude provedena v souladu s etickými zásadami Helsinské deklarace z roku 1964. Před přesunem pacienta na operační sál (OR) bude intravenózně podán ranitidin 50 mg a metoklopramid 10 mg kanylou 18 G. Na operačním stole budou pacienti položeni na zádech s klínem umístěným v pravé kyčli. Bude provedeno standardní monitorování anestezie včetně 3svodové elektrokardiografie, srdeční frekvence (HR), neinvazivního krevního tlaku (NIBP) a pulzní oxymetrie (Sp02). Jako výchozí parametry bude zaznamenána střední hodnota tří měření systolického krevního tlaku (SBP) a HR. Průchodnost žíly bude udržována infuzí Ringerova roztoku laktátu minimální rychlostí.

Než je pacientka umístěna do sedu pro SA, dostane studovaný lék podle randomizace. Poté, co je pozorován volný průtok mozkomíšního moku, bude 0,5% hyperbarický bupivakain (2,2 ml) s 10 ug fentanylu injikován intratekálně po dobu 30 s pomocí jehly Quinke 25 gauge do meziprostoru L3-4 nebo L4-L5. Pacienti budou poté okamžitě umístěni vleže na zádech při zachování 15stupňového bočního sklonu doleva. Společné plnění 1000 ml roztoku Ringer laktátu bude zahájeno na začátku spinální anestezie pomocí tlakového vaku a bude ukončeno do 10 minut. Bezprostředně po injekci do páteře bude infuze fenylefrinu zahájena rychlostí 25 µg/min a bude titrována tak, aby se SBP matky udržel v rozmezí 20 % výchozí hodnoty.

Senzorická úroveň anestezie bude kontrolována pomocí ztráty pocitu chladu. Operace bude povolena, jakmile bude dosaženo výšky oboustranného senzorického bloku v T6. Kyslík o koncentraci 40 % bude podáván nosní kanylou rychlostí 2-4 l/min až do porodu.

Hemodynamické parametry budou zaznamenávány v následujících časových intervalech: výchozí hodnota, po podání studovaného léku v dané IV, bezprostředně po spinální anestezii, každou minutu po dobu prvních 10 minut a poté po 2,5 minutách do konce operace. Postspinální hypotenze bude definována jako STK < 80 % výchozí hodnoty nebo STK < 100 mmHg před porodem. Poporodní hypotenze je definována jako STK < 80 % výchozí hodnoty nebo STK < 100 mmHg po porodu dítěte. Bude léčen fenylefrinem bolus 100 µg a rychlou infuzí Ringerova laktátu 200 ml. Infuze fenylefrinu bude zastavena, pokud se objeví bradykardie (HR < 55/min) bez hypotenze. Pokud je bradykardie (HR < 55/min) spojena s hypotenzí, bude podán IV efedrin 6 mg. Pokud tato opatření selžou a bradykardie stále přetrvává, podá se IV atropin 0,5 mg. Pokud se objeví reaktivní hypertenze (definovaná jako SBP > 120 % výchozí hodnoty), infuze fenylefrinu bude zastavena a znovu zahájena pouze tehdy, když SBP dosáhne cílového rozmezí (SBP je v rámci 120 % výchozí hodnoty SBP). Množství použitého efedrinu bude převedeno na ekvivalent fenylefrinu na základě účinnosti fenylefrinu k efedrinu v poměru 81:1.(31)

Po porodu dítěte se podají 2 U oxytocinu IV po dobu 5-10 sekund a následuje infuze 10 U/h (oxytocin 20 U v 500 ml Hartmannova roztoku). Po porodu dítěte bude infuze fenylefrinu postupně snižována tak, aby se SBP udržoval na cílové úrovni. Bude měřeno celkové množství intraoperačně podaných IV tekutin a odhadovaná ztráta krve. Bude zaznamenáno intraoperační použití jiného uterotonického činidla nebo krevní transfuze. Ošetřující pediatr vyhodnotí novorozenecké Apgar skóre 1 a 5 minut po porodu.

Pacienti budou požádáni, aby hlásili výskyt intraoperační nevolnosti a hodnotili její závažnost pomocí 11bodové slovní hodnotící stupnice (0=žádná nauzea, 10=nejhorší možná nevolnost). Intraoperační nauzea nebo zvracení (IONV) bude léčeno ondansetronem 4 mg IV. Po 5 minutách, pokud nevolnost a zvracení stále přetrvávají, bude podán IV dexamethason 4 mg. Bude zaznamenán výskyt IONV a čas jeho výskytu od intratekální injekce (ať už je spojen s hypotenzí) a potřeba antiemetika. Zaznamená se také výskyt intraoperačního svědění, třesavky, závratí a sucha v ústech. Hodnocení intraoperačního třesu je následující: 0 žádná třesavka, 1 jedna nebo více z následujících: piloerekce, periferní vazokonstrikce, periferní cyanóza bez jiné příčiny, ale bez viditelné svalové aktivity; 2 viditelná svalová aktivita omezená na jednu svalovou skupinu; 3 viditelná svalová aktivita ve více než jedné svalové skupině; a 4 hrubá svalová aktivita zahrnující celé tělo. Pokud je skóre třesavky ≥3, bude podán IV meperidin 20 mg.

Primárním výsledkem bude celkové množství fenylefrinu použitého k udržení krevního tlaku během operace. Sekundární výsledná měření budou zahrnovat výskyt hypotenze matky, reaktivní hypertenze, bradykardie, dalších vedlejších účinků (IONV, třes, svědění, sucho v ústech, závratě), změny v mateřském SBP a srdeční frekvenci a neonatální výsledek (Apgar skóre po 1 minutě a 5 min, nutnost resuscitace novorozence, nutnost příjmu na JIP novorozence a úmrtí novorozence do 30 dnů).

Sběr dat:

Základní údaje (gestační věk, děložní řez do doby porodu, hemodynamické parametry) a výsledné parametry budou shromážděny v papírovém formuláři pro záznam případu a vloženy do tabulkového procesoru Windows Microsoft Excel pro analýzu.