Effetto del glicopirrolato sul fabbisogno di vasopressori per taglio cesareo non elettivo in anestesia spinale

Il glicopirrolato per via endovenosa è stato studiato per il suo effetto sui cambiamenti emodinamici dopo l'anestesia spinale per parto cesareo. I risultati di studi precedenti sono contrastanti in quanto il glicopirrolato ha dimostrato di ridurre, aumentare o non avere alcun effetto sull'incidenza dell'ipotensione materna e/o del fabbisogno di vasopressori dopo l'anestesia spinale. Una recente meta-analisi ha rilevato che il glicopirrolato profilattico non previene l'incidenza dell'ipotensione indotta dalla colonna vertebrale; tuttavia, riduce il fabbisogno totale di vasopressori durante il parto cesareo elettivo in anestesia spinale. Pertanto, lo scopo di questo studio è scoprire se l'uso del glicopirrolato riduce la quantità di vasopressori necessari per gestire l'ipotensione indotta dall'anestesia spinale nella CS non elettiva.

Metodologia:

Dopo l'approvazione da parte del comitato di revisione istituzionale di B.P. Koirala Institute of Health Sciences, la sperimentazione sarà registrata su Clinical Trial.gov. Le partorienti pianificate per cesareo non elettivo di ASA PS grado II che soddisfano i criteri di inclusione saranno informate sullo studio e il consenso scritto sarà ottenuto in sala travaglio o in pronto soccorso ostetrico. I pazienti idonei verranno assegnati in modo casuale al glicopirrolato (gruppo GP) o alla soluzione salina normale (gruppo NS). Lo studio sarà condotto in accordo con i principi etici della Dichiarazione di Helsinki del 1964. Prima che il paziente venga trasferito in sala operatoria (OR), verranno somministrati per via endovenosa ranitidina 50 mg e metoclopramide 10 mg tramite cannula da 18 G. Nel tavolo operatorio, i pazienti saranno distesi supini con un cuneo posizionato nell'anca destra. Verrà eseguito il monitoraggio standard dell'anestesia, inclusa l'elettrocardiografia a 3 derivazioni, la frequenza cardiaca (HR), la pressione sanguigna non invasiva (NIBP) e la pulsossimetria (Sp02). Un valore medio di tre misurazioni della pressione arteriosa sistolica (SBP) e della frequenza cardiaca sarà registrato come parametri di base. La pervietà della vena verrà mantenuta con l'infusione della soluzione di lattato di Ringer a una velocità minima.

Prima che la paziente venga messa in posizione seduta per SA, riceverà il farmaco in studio in base alla randomizzazione. Dopo aver osservato il flusso libero di CSF, bupivacaina iperbarica allo 0,5% (2,2 ml) con 10 µg di fentanyl sarà iniettata intratecalmente per 30 s utilizzando un ago Quinke calibro 25 nell'interspazio L3-4 o L4-L5. I pazienti verranno quindi immediatamente posizionati in posizione supina mantenendo un'inclinazione laterale sinistra di 15 gradi. Il co-caricamento di 1000 ml di soluzione di ringer lattato verrà avviato all'inizio dell'anestesia spinale utilizzando una sacca a pressione e sarà completato entro 10 minuti. Immediatamente dopo l'iniezione spinale, verrà iniziata l'infusione di fenilefrina a una velocità di 25 µg/min e sarà titolata per mantenere la SBP materna entro il 20% rispetto al basale.

Il livello sensoriale dell'anestesia verrà controllato utilizzando la perdita della sensazione di freddo. La chirurgia sarà consentita una volta raggiunta l'altezza del blocco sensoriale bilaterale a T6. L'ossigeno al 40% sarà somministrato tramite cannula nasale a 2-4 L/min fino al parto.

I parametri emodinamici verranno registrati ai seguenti intervalli di tempo: al basale, dopo il farmaco in studio somministrato per via endovenosa, immediatamente dopo l'anestesia spinale, ogni minuto per i primi 10 minuti e poi a 2,5 minuti fino alla fine dell'intervento. L'ipotensione post-spinale sarà definita come SBP <80% della lettura basale o SBP <100 mmHg prima del parto. L'ipotensione post-parto è definita come PAS <80% della lettura basale o PAS <100 mmHg dopo il parto. Verrà trattata con fenilefrina 100 µg in bolo e infusione rapida di Ringer lattato 200 ml. L'infusione di fenilefrina verrà interrotta se si verifica bradicardia (HR<55/min) senza ipotensione. Se la bradicardia (HR<55/min) è associata a ipotensione, verrà somministrata efedrina EV 6 mg. Se queste misure falliscono e la bradicardia è ancora persistente, verrà somministrata un'atropina EV 0,5 mg. Se si verifica ipertensione reattiva (definita come PAS > 120% della lettura basale), l'infusione di fenilefrina verrà interrotta e ripresa solo quando la PAS raggiunge l'intervallo target (la PAS è entro il 120% della PAS basale). La quantità di efedrina utilizzata verrà convertita in equivalente fenilefrina in base alla potenza della fenilefrina rispetto all'efedrina come rapporto 81:1.(31)

Dopo il parto, verranno somministrate 2 U di ossitocina EV in 5-10 secondi seguite da un'infusione di 10 U/h (ossitocina 20 U in 500 ml di soluzione di Hartmann). L'infusione di fenilefrina sarà gradualmente ridotta dopo il parto del bambino mantenendo la SBP entro il livello target. Verrà misurata la quantità totale di fluidi IV intraoperatori somministrati e la perdita di sangue stimata. Verrà registrato l'uso intraoperatorio di altri agenti uterotonici o trasfusioni di sangue. Il pediatra curante valuterà i punteggi di Apgar neonatale a 1 e 5 minuti dopo il parto.

Ai pazienti verrà chiesto di segnalare l'insorgenza di nausea intraoperatoria e di valutarne la gravità utilizzando una scala di valutazione verbale a 11 punti (0=nessuna nausea, 10=peggiore nausea possibile). La nausea o il vomito intraoperatori (IONV) saranno trattati con ondansetron 4 mg EV. Dopo 5 minuti, se la nausea e il vomito sono ancora persistenti, verrà somministrato desametasone EV 4 mg. Verranno registrati l'incidenza di IONV e il suo tempo di insorgenza dall'iniezione intratecale (se associata a ipotensione) e l'antiemetico necessario. Verrà inoltre registrata l'incidenza di prurito intraoperatorio, brividi, vertigini e secchezza delle fauci. La classificazione dei brividi intraoperatori è la seguente: 0 nessun brivido, 1 uno o più dei seguenti: piloerezione, vasocostrizione periferica, cianosi periferica senza altra causa, ma senza attività muscolare visibile; 2 attività muscolare visibile limitata a un gruppo muscolare; 3 attività muscolare visibile in più di un gruppo muscolare; e 4 attività muscolare grossolana che coinvolge tutto il corpo. Se il punteggio dei brividi è ≥3, verrà somministrata meperidina EV 20 mg.

L'esito primario sarà la quantità totale di fenilefrina utilizzata per mantenere la pressione sanguigna intraoperatoria. Le misure di outcome secondari includeranno l'incidenza di ipotensione materna, ipertensione reattiva, bradicardia, altri effetti collaterali (IONV, brividi, prurito, secchezza delle fauci, vertigini), cambiamenti nella PAS materna e frequenza cardiaca ed esito neonatale (punteggi di Apgar a 1 min e 5 min, necessità di rianimazione neonatale, necessità di ricovero neonatale in terapia intensiva e morte neonatale entro 30 giorni).

Raccolta dati:

I dati di riferimento (età gestazionale, incisione uterina fino al momento del parto, parametri emodinamici) e i parametri di esito saranno raccolti nel modulo di registrazione del caso cartaceo e inseriti nel foglio di calcolo Microsoft Excel di Windows per l'analisi.