Wirkung von Glycopyrrolat auf Vasopressoren Erfordernis für nicht-elektiven Kaiserschnitt unter Spinalanästhesie

Die Wirkung von intravenös verabreichtem Glycopyrrolat auf hämodynamische Veränderungen nach Spinalanästhesie bei Kaiserschnittgeburten wurde untersucht. Die Ergebnisse früherer Studien sind widersprüchlich, da gezeigt wurde, dass Glycopyrrolat das Auftreten von mütterlicher Hypotonie und/oder den Bedarf an Vasopressoren nach einer Spinalanästhesie verringert, erhöht oder keine Auswirkung darauf hat. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse ergab, dass prophylaktisches Glycopyrrolat das Auftreten von spinal-induzierter Hypotonie nicht verhindert; es reduziert jedoch den gesamten Bedarf an Vasopressoren während einer elektiven Kaiserschnittgeburt unter Spinalanästhesie. Daher ist das Ziel dieser Studie herauszufinden, ob die Anwendung von Glycopyrrolat die Menge an Vasopressoren verringert, die erforderlich ist, um eine durch Spinalanästhesie induzierte Hypotonie bei nicht-elektiver CS zu behandeln.

Methodik:

Nach Genehmigung durch das Institutional Review Committee von B.P. Koirala Institute of Health Sciences, wird die Studie bei clinical trial.gov registriert. Eine für einen nicht-elektiven Kaiserschnitt geplante Geburt des ASA-PS-Grads II, die die Einschlusskriterien erfüllt, wird über die Studie informiert und eine schriftliche Zustimmung wird entweder im Kreißsaal oder in der geburtshilflichen Notaufnahme eingeholt. Die geeigneten Patienten werden nach dem Zufallsprinzip Glycopyrrolat (GP-Gruppe) oder normaler Kochsalzlösung (NS-Gruppe) zugeteilt. Die Studie wird in Übereinstimmung mit den ethischen Grundsätzen der Deklaration von Helsinki von 1964 durchgeführt. Bevor der Patient in den Operationssaal (OP) verlegt wird, werden Ranitidin 50 mg und Metoclopramid 10 mg intravenös über eine 18-G-Kanüle verabreicht. Auf dem Operationstisch werden die Patienten auf dem Rücken gelagert, wobei ein Keil in der rechten Hüfte platziert wird. Es wird eine Standardanästhesieüberwachung einschließlich 3-Kanal-Elektrokardiographie, Herzfrequenz (HR), nichtinvasiver Blutdruck (NIBP) und Pulsoximetrie (Sp02) durchgeführt. Als Ausgangsparameter wird ein Mittelwert aus drei Messungen des systolischen Blutdrucks (SBP) und der HF aufgezeichnet. Die Durchgängigkeit der Vene wird durch die Infusion von Ringer-Laktat-Lösung mit einer minimalen Rate aufrechterhalten.

Bevor die Patientin für SA in sitzende Position gebracht wird, erhält sie das Studienmedikament gemäß der Randomisierung. Nachdem ein freier Liquorfluss beobachtet wurde, wird 0,5 % hyperbares Bupivacain (2,2 ml) mit 10 µg Fentanyl intrathekal über 30 s mit einer 25-Gauge-Quinke-Nadel in den L3-4- oder L4-L5-Zwischenraum injiziert. Die Patienten werden dann sofort in Rückenlage gebracht, während eine seitliche Neigung von 15 Grad nach links beibehalten wird. Die Co-Loading von 1000 ml Ringer-Laktat-Lösung wird zu Beginn der Spinalanästhesie mit einem Druckbeutel eingeleitet und innerhalb von 10 min abgeschlossen. Unmittelbar nach der Spinalinjektion wird eine Phenylephrin-Infusion mit einer Rate von 25 µg/min eingeleitet und titriert, um den mütterlichen SBP innerhalb von 20 % des Ausgangswerts zu halten.

Der sensorische Grad der Anästhesie wird anhand des Verlusts des Kältegefühls überprüft. Eine Operation ist erlaubt, sobald die bilaterale sensorische Blockhöhe bei T6 erreicht ist. Sauerstoff mit 40 % wird über eine Nasenkanüle mit 2-4 l/min bis zur Entbindung verabreicht.

Hämodynamische Parameter werden in folgenden Zeitintervallen aufgezeichnet: Grundlinie, nach Verabreichung des Studienmedikaments in IV, unmittelbar nach Spinalanästhesie, jede Minute für die ersten 10 Minuten und dann bei 2,5 Minuten bis zum Ende der Operation. Postspinale Hypotonie wird definiert als SBP < 80 % des Ausgangswerts oder SBP < 100 mmHg vor der Geburt des Babys. Postpartale Hypotonie ist definiert als SBD < 80 % des Ausgangswerts oder SBD < 100 mmHg nach der Geburt des Babys. Es wird mit 100 µg Phenylephrin als Bolus und einer Schnellinfusion von 200 ml Ringer-Laktat behandelt. Die Infusion von Phenylephrin wird beendet, wenn eine Bradykardie (HF < 55/min) ohne Hypotonie auftritt. Wenn Bradykardie (HF < 55/min) mit Hypotonie einhergeht, werden 6 mg Ephedrin i.v. verabreicht. Wenn diese Maßnahmen versagen und die Bradykardie weiterhin besteht, wird Atropin 0,5 mg i.v. verabreicht. Wenn eine reaktive Hypertonie (definiert als SBD > 120 % des Ausgangswertes) auftritt, wird die Infusion von Phenylephrin gestoppt und erst dann wieder aufgenommen, wenn der SBD den Zielbereich erreicht (der SBD liegt innerhalb von 120 % des Ausgangswertes). Die Menge an verwendetem Ephedrin wird basierend auf der Potenz von Phenylephrin zu Ephedrin im Verhältnis 81:1 in Phenylephrinäquivalent umgerechnet.(31)

Nach der Geburt des Babys werden 2 E Oxytocin i.v. über 5-10 Sekunden verabreicht, gefolgt von einer Infusion von 10 E/h (Oxytocin 20 E in 500 ml Hartmann-Lösung). Die Phenylephrin-Infusion wird nach der Geburt des Babys allmählich ausgeschlichen, wobei der SBD innerhalb des Zielwertes gehalten wird. Die Gesamtmenge der verabreichten intraoperativen IV-Flüssigkeiten und der geschätzte Blutverlust werden gemessen. Die intraoperative Anwendung anderer uterotonischer Mittel oder Bluttransfusionen wird aufgezeichnet. Der behandelnde Kinderarzt wird die Apgar-Scores des Neugeborenen 1 und 5 Minuten nach der Entbindung beurteilen.

Die Patienten werden gebeten, das Auftreten von intraoperativer Übelkeit zu melden und ihren Schweregrad anhand einer verbalen 11-Punkte-Skala (0 = keine Übelkeit, 10 = schlimmstmögliche Übelkeit) einzustufen. Intraoperative Übelkeit oder Erbrechen (IONV) werden mit Ondansetron 4 mg i.v. behandelt. Wenn Übelkeit und Erbrechen nach 5 Minuten immer noch bestehen, werden 4 mg Dexamethason i.v. verabreicht. Die IONV-Inzidenz und der Zeitpunkt des Auftretens von der intrathekalen Injektion (ob mit Hypotonie verbunden) und dem erforderlichen Antiemetikum werden aufgezeichnet. Das Auftreten von intraoperativem Juckreiz, Schüttelfrost, Schwindel und Mundtrockenheit wird ebenfalls erfasst. Die Graduierung des intraoperativen Schüttelfrosts ist wie folgt: 0 kein Schüttelfrost, 1 eines oder mehrere der folgenden: Piloerektion, periphere Vasokonstriktion, periphere Zyanose ohne andere Ursache, aber ohne sichtbare Muskelaktivität; 2 sichtbare Muskelaktivität beschränkt auf eine Muskelgruppe; 3 sichtbare Muskelaktivität in mehr als einer Muskelgruppe; und 4 grobe Muskelaktivität, die den ganzen Körper betrifft. Wenn der Shivering-Score ≥ 3 ist, wird Meperidin 20 mg i.v. gegeben.

Das primäre Ergebnis wird die Gesamtmenge an Phenylephrin sein, die verwendet wird, um den intraoperativen Blutdruck aufrechtzuerhalten. Die sekundären Ergebnisparameter umfassen das Auftreten von mütterlicher Hypotonie, reaktiver Hypertonie, Bradykardie, anderen Nebenwirkungen (IONV, Zittern, Juckreiz, Mundtrockenheit, Schwindel), Änderungen des mütterlichen Blutdrucks und der Herzfrequenz sowie des Neugeborenen-Ergebnisses (Apgar-Scores bei 1 Minute und 1 Minute). 5 min, Erfordernis der Wiederbelebung des Neugeborenen, Notwendigkeit der Aufnahme auf der Intensivstation des Neugeborenen und Tod des Neugeborenen innerhalb von 30 Tagen).

Datensammlung:

Baseline-Daten (Gestationsalter, Uterusschnitt bis zur Geburtszeit, hämodynamische Parameter) und Ergebnisparameter werden im Fallaufzeichnungsformular in Papierform gesammelt und zur Analyse in eine Windows-Microsoft-Excel-Tabelle eingegeben.