Efeito do glicopirrolato na necessidade de vasopressores para cesariana não eletiva sob raquianestesia

O glicopirrolato intravenoso foi investigado quanto ao seu efeito nas alterações hemodinâmicas após raquianestesia para cesariana. Os resultados de estudos anteriores são conflitantes, pois o glicopirrolato demonstrou reduzir, aumentar ou não teve efeito na incidência de hipotensão materna e/ou necessidade de vasopressores após anestesia espinhal. Uma meta-análise recente descobriu que o glicopirrolato profilático não previne a incidência de hipotensão induzida pela coluna vertebral; no entanto, reduz a necessidade total de vasopressores durante a cesariana eletiva sob raquianestesia. Portanto, o objetivo deste estudo é verificar se o uso de glicopirrolato diminui a quantidade de vasopressores necessários para o manejo da hipotensão induzida pela raquianestesia em cesárea não eletiva.

Metodologia:

Após a aprovação do Comitê de Revisão Institucional da B.P. Koirala Institute of Health Sciences, o estudo será registrado em Clinical trial.gov. As parturientes planejadas para cesariana não eletiva de ASA PS grau II que preencham os critérios de inclusão serão informadas sobre o estudo e o consentimento por escrito será obtido na sala de parto ou na enfermaria de emergência obstétrica. Os pacientes elegíveis serão designados aleatoriamente para Glicopirrolato (grupo GP) ou solução salina normal (grupo NS). O estudo será conduzido de acordo com os princípios éticos da Declaração de Helsinque de 1964. Antes do paciente ser transferido para a sala de cirurgia (SO), ranitidina 50 mg e metoclopramida 10 mg serão administrados por via intravenosa via cânula 18 G. Na mesa de operação, os pacientes serão colocados em decúbito dorsal com uma cunha colocada no quadril direito. Monitoramento padrão da anestesia, incluindo eletrocardiograma de 3 derivações, frequência cardíaca (FC), pressão arterial não invasiva (NIBP) e oximetria de pulso (Sp02) será feito. Um valor médio de três medidas de pressão arterial sistólica (PAS) e FC será registrado como parâmetros basais. A desobstrução da veia será mantida com a infusão de solução de Ringer com lactato a uma taxa mínima.

Antes de a paciente ser colocada na posição sentada para SA, ela receberá o medicamento do estudo de acordo com a randomização. Após a observação do fluxo livre de LCR, bupivacaína hiperbárica a 0,5% (2,2 ml) com 10 µg de fentanil será injetada por via intratecal durante 30 s usando uma agulha Quinke calibre 25 no interespaço L3-4 ou L4-L5. Os pacientes serão imediatamente colocados em decúbito dorsal, mantendo uma inclinação lateral esquerda de 15 graus. A co-carga de 1000 ml de solução de lactato de ringer será iniciada no início da raquianestesia usando uma bolsa de pressão e será concluída em 10 minutos. Imediatamente após a injeção espinhal, a infusão de fenilefrina será iniciada a uma taxa de 25 µg/min e será titulada para manter a PAS materna dentro de 20% da linha de base.

O nível sensorial da anestesia será verificado usando a perda da sensação de frio. A cirurgia será permitida assim que a altura do bloqueio sensorial bilateral em T6 for alcançada. Oxigênio a 40% será administrado via cânula nasal a 2-4 L/min até o parto.

Os parâmetros hemodinâmicos serão registrados nos seguintes intervalos de tempo: linha de base, após a administração do medicamento do estudo por via intravenosa, imediatamente após a raquianestesia, a cada minuto durante os primeiros 10 minutos e, em seguida, aos 2,5 minutos até o final da cirurgia. A hipotensão pós-espinal será definida como PAS < 80% da leitura inicial ou PAS < 100 mmHg antes do nascimento do bebê. A hipotensão pós-parto é definida como PAS < 80% da leitura inicial ou PAS < 100 mmHg após o nascimento do bebê. Será tratado com fenilefrina 100 µg em bolus e infusão rápida de Ringer lactato 200 ml. A infusão de fenilefrina será interrompida se ocorrer bradicardia (FC < 55/min) sem hipotensão. Se bradicardia (FC < 55/min) estiver associada a hipotensão, será administrada efedrina 6 mg IV. Se essas medidas falharem e a bradicardia ainda for persistente, uma atropina IV de 0,5 mg será administrada. Se ocorrer hipertensão reativa (definida como PAS > 120% da leitura basal), a infusão de fenilefrina será interrompida e reiniciada somente quando a PAS atingir o intervalo alvo (a PAS estiver dentro de 120% da PAS basal). A quantidade de efedrina usada será convertida em equivalente de fenilefrina com base na potência de fenilefrina para efedrina na proporção de 81:1.(31)

Após o nascimento do bebê, 2 U de ocitocina serão administrados IV durante 5-10 segundos, seguidos por uma infusão de 10 U/h (ocitocina 20 U em 500 ml de solução de Hartmann). A infusão de fenilefrina será gradualmente reduzida após o nascimento do bebê, mantendo a PAS dentro do nível alvo. A quantidade total de fluidos IV intraoperatórios administrados e a perda de sangue estimada serão medidas. O uso intraoperatório de outro agente uterotônico ou transfusão de sangue será registrado. O pediatra responsável avaliará os escores de Apgar neonatal em 1 e 5 minutos após o parto.

Os pacientes serão solicitados a relatar a ocorrência de náusea intraoperatória e classificar sua gravidade usando uma escala de avaliação verbal de 11 pontos (0 = sem náusea, 10 = pior náusea possível). Náuseas ou vômitos intraoperatórios (IONV) serão tratados com ondansetron 4 mg IV. Após 5 min, se náuseas e vômitos persistirem, será administrado dexametasona 4 mg IV. A incidência de IONV e seu tempo de ocorrência de injeção intratecal (se associada a hipotensão) e antiemético necessário serão registrados. A incidência de prurido intraoperatório, tremores, tontura e boca seca também será registrada. A classificação dos tremores intraoperatórios é a seguinte: 0 sem tremores, 1 um ou mais dos seguintes: piloereção, vasoconstrição periférica, cianose periférica sem outra causa, mas sem atividade muscular visível; 2 atividade muscular visível confinada a um grupo muscular; 3 atividade muscular visível em mais de um grupo muscular; e 4 atividade muscular grosseira envolvendo todo o corpo. Se a pontuação de tremores for ≥3, meperidina IV 20 mg será administrada.

O resultado primário será a quantidade total de fenilefrina usada para manter a pressão arterial no intraoperatório. As medidas de resultados secundários incluirão a incidência de hipotensão materna, hipertensão reativa, bradicardia, outros efeitos colaterais (IONV, tremores, prurido, boca seca, tontura), alterações na PAS materna e frequência cardíaca e resultado neonatal (escores de Apgar em 1 min e 5 min, necessidade de reanimação neonatal, necessidade de internação em UTI neonatal e óbito neonatal em 30 dias).

Coleção de dados:

Os dados basais (idade gestacional, incisão uterina até o momento do parto, parâmetros hemodinâmicos) e os parâmetros do resultado serão coletados no formulário de registro de caso em papel e inseridos em uma planilha do Windows Microsoft Excel para análise.