Wpływ glikopirolanu na czynniki wazopresyjne Wymagania dotyczące nieplanowego cięcia cesarskiego w znieczuleniu rdzeniowym

Zbadano wpływ glikopirolanu podawanego dożylnie na zmiany hemodynamiczne po znieczuleniu podpajęczynówkowym do cięcia cesarskiego. Wyniki poprzednich badań są sprzeczne, ponieważ wykazano, że glikopirolan zmniejsza, zwiększa lub nie ma wpływu na częstość występowania niedociśnienia u matki i (lub) zapotrzebowania na leki wazopresyjne po znieczuleniu podpajęczynówkowym. Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​profilaktyczny glikopirolan nie zapobiega występowaniu niedociśnienia rdzeniowego; zmniejsza jednak całkowite zapotrzebowanie na wazopresor podczas planowego cięcia cesarskiego w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Dlatego celem tego badania jest ustalenie, czy stosowanie glikopirolanu zmniejsza ilość wazopresorów wymaganych do opanowania niedociśnienia wywołanego znieczuleniem podpajęczynówkowym w nieplanowym CS.

Metodologia:

Po zatwierdzeniu przez Komisję ds. Przeglądu Instytucjonalnego B.P. Koirala Institute of Health Sciences, badanie zostanie zarejestrowane na stronie Clinical trial.gov. Poród planowany do nieplanowego cięcia cesarskiego II stopnia wg ASA PS, spełniający kryteria włączenia, zostanie poinformowany o badaniu i uzyska pisemną zgodę na salę porodową lub na oddziale ratunkowym położnictwa. Kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni do otrzymywania glikopirolanu (grupa GP) lub normalnej soli fizjologicznej (grupa NS). Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami etycznymi Deklaracji Helsińskiej z 1964 roku. Przed przeniesieniem pacjenta na salę operacyjną (OR), ranitydyna 50 mg i metoklopramid 10 mg zostaną podane dożylnie przez kaniulę 18 G. Na stole operacyjnym pacjenci będą leżeć na wznak z klinem umieszczonym w prawym biodrze. Zostanie wykonane standardowe monitorowanie znieczulenia, w tym 3-odprowadzeniowa elektrokardiografia, częstość akcji serca (HR), nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP) i pulsoksymetria (Sp02). Średnia wartość z trzech pomiarów skurczowego ciśnienia krwi (SBP) i HR zostanie zarejestrowana jako parametry wyjściowe. Drożność żyły zostanie utrzymana przy minimalnym wlewie płynu Ringera z mleczanem.

Zanim pacjentka zostanie umieszczona w pozycji siedzącej dla SA, otrzyma badany lek zgodnie z randomizacją. Po zaobserwowaniu swobodnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego, 0,5% hiperbaryczna bupiwakaina (2,2 ml) z 10 µg fentanylu zostanie wstrzyknięta dooponowo przez 30 s za pomocą igły Quinke 25 G w przestrzeń między L3-4 lub L4-L5. Następnie pacjenci zostaną natychmiast umieszczeni w pozycji leżącej z zachowaniem 15-stopniowego odchylenia bocznego w lewo. Ładowanie 1000 ml mleczanu Ringera rozpocznie się na początku znieczulenia podpajęczynówkowego za pomocą worka ciśnieniowego i zakończy się w ciągu 10 min. Natychmiast po wstrzyknięciu do rdzenia kręgowego zostanie rozpoczęty wlew fenylefryny z szybkością 25 µg/min i będzie on miareczkowany w celu utrzymania SBP matki w granicach 20% wartości wyjściowych.

Poziom czuciowy znieczulenia zostanie sprawdzony za pomocą utraty czucia zimna. Operacja będzie dozwolona po osiągnięciu obustronnej wysokości bloku czuciowego na poziomie T6. Tlen o stężeniu 40% będzie podawany przez kaniulę donosową z szybkością 2-4 l/min aż do porodu.

Parametry hemodynamiczne będą rejestrowane w następujących przedziałach czasowych: wyjściowo, po podaniu badanego leku w danej iniekcji, bezpośrednio po znieczuleniu podpajęczynówkowym, co minutę przez pierwsze 10 min, a następnie co 2,5 min do zakończenia zabiegu. Niedociśnienie pozardzeniowe zostanie zdefiniowane jako SBP < 80% wartości wyjściowej lub SBP < 100 mmHg przed porodem. Niedociśnienie poporodowe definiuje się jako SBP < 80% wartości wyjściowej lub SBP < 100 mmHg po porodzie. Zostanie potraktowany bolusem fenylefryny 100 µg i szybkim wlewem mleczanu Ringera 200 ml. Wlew fenylefryny zostanie zatrzymany, jeśli wystąpi bradykardia (HR < 55/min) bez niedociśnienia. Jeśli bradykardii (HR < 55/min) towarzyszy niedociśnienie, podaje się efedrynę dożylnie w dawce 6 mg. Jeśli te środki zawiodą, a bradykardia nadal się utrzymuje, zostanie podana atropina dożylna w dawce 0,5 mg. W przypadku wystąpienia nadciśnienia reaktywnego (zdefiniowanego jako SBP > 120% wartości wyjściowej), wlew fenylefryny zostanie zatrzymany i wznowiony dopiero wtedy, gdy SBP osiągnie zakres docelowy (SBP mieści się w zakresie 120% wartości wyjściowej SBP). Ilość użytej efedryny zostanie przeliczona na ekwiwalent fenylefryny w oparciu o moc fenylefryny do efedryny w stosunku 81:1.(31)

Po porodzie podaje się dożylnie 2 j. oksytocyny przez 5-10 s, a następnie wlew 10 j./godz. (20 j. oksytocyny w 500 ml roztworu Hartmanna). Wlew fenylefryny będzie stopniowo zmniejszany po porodzie, utrzymując SBP na poziomie docelowym. Zmierzona zostanie całkowita ilość śródoperacyjnych płynów IV i szacowana utrata krwi. Śródoperacyjne zastosowanie innego środka tonizującego macicę lub transfuzja krwi zostanie odnotowane. Pediatra prowadzący oceni noworodka w skali Apgar 1 i 5 minut po porodzie.

Pacjenci zostaną poproszeni o zgłaszanie występowania nudności śródoperacyjnych i ocenę ich nasilenia za pomocą 11-punktowej słownej skali ocen (0 = brak nudności, 10 = najgorsze możliwe nudności). Śródoperacyjne nudności lub wymioty (IONV) będą leczone ondansetronem w dawce 4 mg dożylnie. Po 5 minutach, jeśli nudności i wymioty nadal się utrzymują, podaje się dożylnie 4 mg deksametazonu. Częstość występowania IONV i czas jej wystąpienia od wstrzyknięcia dokanałowego (niezależnie od tego, czy jest to związane z niedociśnieniem) i potrzebnego środka przeciwwymiotnego zostaną zarejestrowane. Rejestrowana będzie również częstość występowania śródoperacyjnego świądu, dreszczy, zawrotów głowy i suchości w jamie ustnej. Stopniowanie dreszczy śródoperacyjnych jest następujące: 0 brak dreszczy, 1 jeden lub więcej z następujących objawów: piloerekcja, skurcz naczyń obwodowych, sinica obwodowa bez innej przyczyny, ale bez widocznej aktywności mięśniowej; 2 widoczna aktywność mięśniowa ograniczona do jednej grupy mięśniowej; 3 widoczna aktywność mięśniowa w więcej niż jednej grupie mięśniowej; oraz 4 duża aktywność mięśniowa obejmująca całe ciało. Jeśli dreszcze są ≥3, podaje się meperydynę dożylnie w dawce 20 mg.

Podstawowym wynikiem będzie całkowita ilość fenylefryny użytej do utrzymania śródoperacyjnego ciśnienia krwi. Drugorzędowe punkty końcowe będą obejmować częstość występowania niedociśnienia u matki, nadciśnienia reaktywnego, bradykardii, innych działań niepożądanych (IONV, dreszcze, świąd, suchość w jamie ustnej, zawroty głowy), zmiany w SBP i częstości akcji serca matki oraz stan noworodka (punktacja Apgar po 1 minucie i 5 min, konieczność resuscytacji noworodka, konieczność przyjęcia noworodka na OIOM i zgon noworodka w ciągu 30 dni).

Gromadzenie danych:

Dane wyjściowe (wiek ciążowy, czas nacięcia macicy do porodu, parametry hemodynamiczne) i parametry wynikowe zostaną zebrane w papierowym formularzu rekordu przypadku i wprowadzone do arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel w celu analizy.