Konvalescent plasmaterapi vid allvarlig covid-19-infektion

Bakgrund för studien För närvarande finns ingen specifik behandling tillgänglig mot COVID-19-infektion. Understödjande behandling tillsammans med koncentrerat syre är det enda behandlingsmedlet. Forskare har redan öppnat över 180 kliniska prövningar av potentiella covid-19-behandlingar för rekrytering, och nästan 150 kan börja snart. Men hittills har ingen klinisk interventionsstudie genomförts och rapporterats. Baserat på anekdoter (små fallserier) kan några av de lovande läkemedlen vara kombinationen azitromycin och hydroxiklorokin, Lopinavir/Ritonavir, Tocilizumab, Ramdisivir, Favirinapir och andra. CP-transfusion är ett annat lovande alternativ, som tidigare hade prövats vid SARS-CoV, MERS-CoV och influensa- och ebolavirusinfektion. Dess effektivitet mot COVID-19 ännu inte undersökt. En nyligen publicerad fallserie består av tio fall som förutspår lovande resultat. Därför måste en fas II RCT för att utforska tolerabilitet, effekt och dosrespons snabbt utforskas.

Fallen började eskalera i Bangladesh och antalet bekräftade fall har redan passerat tusen mark. Med tanke på kostnaden och bristen på andra ovan nämnda antivirala och biologiska läkemedel är det oundvikligt att många av våra patienter möjligen inte hade råd med eller få det. Men CP kan enkelt samlas in från de tillfrisknade patienterna och kan lätt bearbetas för att använda den mot aktiv infektion. Detta kan vara ett effektivt och billigt behandlingsalternativ för ett land som vårt att möta denna katastrof. Att genomföra en fas II RCT på CP-transfusion kräver därför tid.

Forskningsfråga:

Är CP-transfusion tolerabel och effektiv vid behandling av svåra covid-19-patienter jämfört med standardbehandling?

Mål:

Generellt mål:

För att bedöma tolerabiliteten, effektiviteten och dosresponsen av CP-transfusion hos patienter med svår covid-19

Specifika mål:

1. För att identifiera lämplig effektiv dos av CP-terapi
2. För att identifiera effekten av behandlingen med deras effektmått
3. Att undersöka den kliniska förbättringen efter CP-transfusion hos patienter med svår covid-19
4. Att bedöma laboratorieförbättringen efter CP-transfusion hos patienter med svår covid-19

Studera design:

Fas II RCT

Studieplats:

Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BSMMU), Sheikh Hasina Burn & Plastic Surgery Institute, Dhaka Medical College, Mugda Medical College och Center for Medical Biotechnology

Studieperiod:

Maj 2020 - oktober 2020 (sex månader)

Studera befolkning:

COVID=19-positiva patienter som diagnostiseras på grundval av RT-PCR på BSMMU feberklinik eller av något annat statligt utsett laboratorium och inlagda vid DMCH, MuMC och BSMMU.

Randomisering och blindningsmetod:

Randomisering kommer att göras av någon som inte är knuten till vården eller bedömningen av patienterna med hjälp av en slumptalstabell. Tilldelningar kommer att döljas i sekventiellt numrerade, ogenomskinliga, förseglade kuvert. I denna pilotstudie kommer inte CP eller standardvård att bli blind. Det primära resultatet (syremättnad, PaO2/FiO2 och BP) kommer dock att registreras med en objektiv automatiserad metod; studiepersonalen kommer inte att kunna påverka registreringen av dessa data.

Provstorlek:

Ingen liknande studie har gjorts tidigare. Därför finns inga tillgängliga data som skulle kunna användas för att generera en beräkning av provstorlek. Denna pilotstudie krävs för att tillhandahålla några initiala data om effekt och säkerhet som gör det möjligt att utforma en större studie.

Forskningsinstrument

1. Allmänt frågeformulär för bedömning av sociodemografiska data.
2. En checklista med kliniska fynd
3. En checklista med undersökningsresultat.

Mått på variabler

1. Sociodemografiska variabler

   • Ålder
   • Kön Man Kvinna)
   • Vardagsrum (stad/lantlig)
   • Ockupation

2. Kliniska variabler:

   • Symtom
   • Systoliskt blodtryck (i mmHg)
   • Diastoliskt blodtryck (i mmHg)
   • Temperatur
   • Andningsfrekvens
   • Hjärtfrekvens
   • GCS

3. Laboratorievariabler

   • CXR
   • CBC
   • CRP
   • S. Ferritin
   • SGPT
   • SGOT
   • Antikroppstiter

Procedur för insamling av aferetisk plasma

1. Screening före donation: Först och främst kommer 3 ml blod att tas från det perifera venområdet, helst från handryggen, och förvaras i EDTA-rör för ytterligare testning. Blodgruppen kommer att bekräftas med hjälp av kända antisera. Screeningtest av 5 sjukdomar (HBs Ag, Anti HCV, HIV, syfilis och malaria) kommer att testas med apparatmetoden. En automatiserad analysator kommer att räkna fullständigt blodvärde. Om allt förblir gynnsamt kommer nästa steg att följas.
2. Säkerhetsbedömning: Donatorns kroppsvikt och längd kommer att mätas med en konventionell metod (standard digital vikt- och längdskala). För att förhindra citrattoxicitet eller hypokalcemiska komplikationer (ryckningar, domningar, illamående, lätta andningssvårigheter, etc.) kommer 500 mg kalciumkarbonat att ges till varje givare innan proceduren påbörjas. Blodtryck och puls kommer att övervakas var 10-minutersintervall för försiktighet under hela proceduren. Vikt, höjd och CBC-parameter kommer att ges i aferesmaskinen för inställning. Synlig och lätt palpabel anti cubital ven kommer att väljas för venpunktion. Innan man punkterar venen kommer minst 50-60 mm Hg-tryck att ges ovanför venpunktionsområdet för att upprätthålla ett ihållande tryck. När allt är klart kommer proceduren att startas genom att punktera en enda nål i en riktad ven.

Steg för konvalescentplasmatransfusion (CP) Innan patienten ger CP kommer blodtryck, puls, temperatur, andningsfrekvens att registreras. Det kan ges genom den centrala venkatetern eller genom perifer kanal. Om ett perifert venöst ställe väljs ska minst 21 g nål bekräftas. Blodgrupp och korsmatchning bör bekräftas innan transfusionen påbörjas. När det inte finns någon risk för skrivfel kan CP-transfusion påbörjas med en hastighet av 100 ml/timme.

Säkerhetsbedömning:

Om patienten led av feber bör ett temperaturdiagram upprätthållas. När temperaturen kommer att höjas över 2 grader Fahrenheit från baslinjen bör transfusionen avbrytas och febernedsättande medel ges i enlighet med kroppsvikten. Efter en paus på 10 minuter kan transfusion påbörjas. Om patienten känner överdriven klåda i ett specifikt område eller hela kroppen kommer injektionsklorfeniraminmaleat att ges. Steroiden skulle bevaras för att hantera svår andningsbesvär eller okontrollerbar klåda. Blodtryck, puls och andning kommer att övervakas var 30:e minut med jämna mellanrum.

Proceduren för att mäta antikroppstiter

SARS-CoV-2 IgG-antikroppstiter kommer att testas med ELISA enligt följande protokoll:

1. Först späddes serum-/plasmaproverna (10 μL) ut till 1:40, 1:80, 1:160, 1:320 och 1:640 genom serieutspädning.
2. 100 μl provspädningsmedel kommer att tillsättas i varje brunn (förutom blank- och kontrollbrunn) som är förbelagda med SARS-CoV-2-antigener.
3. Därefter tillsätts 10 μl prov. 100 μl kontroller kommer att läggas till den tilldelade brunnen direkt. Alla prover kommer att köras i duplikat.
4. Plattan kommer att täckas med plattskyddet och kommer att inkuberas i 30 minuter vid 37°C.
5. I slutet av inkubationen kommer varje brunn att tvättas 5 gånger med utspädd tvättbuffert.
6. 100 μl konjugat tillsätts i varje brunn förutom Blank.
7. Inkubation i 20 minuter vid 37°C.
8. I slutet av inkubationen kommer varje brunn att tvättas 5 gånger med utspädd tvättbuffert.
9. 50 μl substratlösning A och 50 μl substratlösning B tillsätts i varje brunn. Inkubation i 10 minuter vid 37°C undvik ljus.
10. 50 μl stopplösning tillsätts i varje brunn.
11. Plattläsaren kommer att kalibreras med Blank brunn och absorbansen kommer att avläsas vid 450 nm.
12. Provets OD-värde var ≥cutoff OD-värdet indikerar positiv IgG-antikropp.
13. IgG-antikroppstitern kommer att bestämmas genom slutpunktsspädning.

På grund av brist på covid-19-plasmid i Bangladesh och global brist kommer 2 ml seum att konserveras från varje givare och senare skickas till Peter Medawar-byggnaden för patogenforskning, University of Oxford. Forskningssamarbetare i Oxford kommer att utföra den neutraliserande antikroppstitern och utredarna kommer senare att matcha dem med varje givare. Kostnaderna för neutraliserande antikroppstitertest kommer att hanteras av Oxford-kollegorna.

Statistisk analys:

Graphpad Prism v 7.0 kommer att användas för analys. Demografiska faktorer och kliniska egenskaper kommer att sammanfattas med räkningar (%) för kategoriska variabler och median (interkvartilintervall [IQR]) för kontinuerliga variabler, eftersom ingen förväntades vara normalfördelad. Den huvudsakliga analysen kommer att utföras på en intention-to-treat-basis. För det primära resultatet kommer utredarna att jämföra medelvärdet mellan tre armar med ett envägs ANOVA-test. Utredarna kommer också att göra posthoc-analyser i prisma-utvärdering (log-rank Mantel-Cox-test) tid till ihållande mättnad >93 % och PaO2/FiO2<200 mm Hg censurerat under inskrivningen, 3 dagar och 7 dagar efter inskrivningen på en enda gång punkt. För icke-parametriska sekundära resultat kommer alla grupper att jämföras med ett Kruskal-Wallis-test; om signifikant, planerade utredarna sedan att utföra parvisa jämförelser med ett icke-parametriskt Mann-Whitney-test. För parametriska resultat jämförde utredarna oddskvoterna mellan paren.

Faciliteter och tillvägagångssätt:

RT-PCR och andra studierelaterade tester kommer att göras vid BSMMU. BSMMU feberklinik har redan behandlat mer än 1200 covid-19-positiva fall. Potentiella donatorer kommer att spåras från denna patientpool. Donatorer som kommer att acceptera och ge samtycke kommer sedan att skickas till SHBPSI:s transfusionsmedicinavdelning. 5 ml plasma kommer att samlas upp och skickas till CMBT-laboratoriet för ELISA-baserad antikroppstiter. Om titern uppfyller den önskade nivån (1:320 och högre), kommer 200 ml eller 400 ml afetisk plasma (beroende på tillgång och samtycke från givaren) att samlas in nästa dag. 5 ml serum kommer också att samlas in för att skickas till Peter Medawar Building for Pathogen Research, Oxford University för kontroll av den neutraliserande antikroppstitern. Detta kommer att skickas senare och matchas med givaren. Proverna kommer att skickas inom ramen för materialöverföringsavtalet (MTA). Dr. Fazle Rabbi Chowdhury, Co-PI för detta projekt har det nödvändiga tillståndet för att skicka prover utomlands. I slutskedet kommer CP att överlämnas till det kliniska teamet vid DMCH och MuMCH enligt deras krav på transfusion. Det kliniska teamet kommer att se till att laboratorieprovet tas före och efter CP-transfusion och kommer att registrera data i journalformuläret. Ett laboratoriemedicinteam från BSMMU kommer att stödja det kliniska teamet för laboratorietester.