Terapia al plasma convalescente nell'infezione grave da COVID-19

Razionale dello studio Attualmente non è disponibile alcun trattamento specifico contro l'infezione da COVID-19. Il trattamento di supporto insieme all'ossigeno concentrato è l'unico mezzo di trattamento. I ricercatori hanno già avviato oltre 180 studi clinici di potenziali trattamenti COVID-19 per il reclutamento e quasi 150 potrebbero iniziare presto. Tuttavia, ad oggi, nessuno studio di intervento clinico è stato completato e riportato. Sulla base di aneddoti (piccole serie di casi), alcuni dei farmaci promettenti potrebbero essere la combinazione azitromicina - idrossiclorochina, Lopinavir/Ritonavir, Tocilizumab, Ramdisivir, Favirinapir e altri. La trasfusione di CP è un'altra opzione promettente, che era stata provata in precedenza nelle infezioni virali da SARS-CoV, MERS-CoV e influenza ed Ebola. La sua efficacia contro il COVID-19 non è stata ancora esplorata. Una serie di casi recentemente pubblicata è composta da dieci casi che prevedono risultati promettenti. Pertanto, un RCT di fase II per esplorare la tollerabilità, l'efficacia e la dose-risposta deve essere esplorato con urgenza.

I casi hanno iniziato a intensificarsi in Bangladesh e il numero di casi confermati ha già superato il migliaio di marchi. Considerando il costo e la carenza di altri farmaci antivirali e biologici sopra menzionati, è inevitabile che molti dei nostri pazienti non possano permetterselo o ottenerlo. Tuttavia, il CP può essere facilmente raccolto dai pazienti guariti e può essere facilmente elaborato per utilizzarlo contro l'infezione attiva. Questa potrebbe essere un'opzione di trattamento efficace ed economica per un paese come il nostro per affrontare questa catastrofe. Pertanto condurre un RCT di fase II sulla trasfusione CP richiede tempo.

Domanda di ricerca:

La trasfusione CP è tollerabile ed efficace nel trattamento di pazienti con COVID-19 grave rispetto al trattamento standard?

Obiettivi:

Obiettivo generale:

Valutare la tollerabilità, l'efficacia e la dose-risposta della trasfusione di CP in pazienti gravi con COVID-19

Obiettivi specifici:

1. Identificare la dose efficace appropriata della terapia CP
2. Per identificare l'efficacia della terapia con il loro endpoint
3. Esaminare il miglioramento clinico dopo la trasfusione di CP in pazienti gravi con COVID-19
4. Per valutare il miglioramento del laboratorio dopo la trasfusione di CP in pazienti gravi con COVID-19

Disegno dello studio:

RCT di fase II

Luogo di studio:

Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BMMMU), Sheikh Hasina Burn & Plastic Surgery Institute, Dhaka Medical College, Mugda Medical College e Center for Medical Biotechnology

Periodo di studio:

Maggio 2020 - Ottobre 2020 (Semestrale)

Popolazione studiata:

Pazienti positivi al COVID=19 diagnosticati sulla base di RT-PCR presso la clinica della febbre BSMMU o da qualsiasi altro laboratorio designato dal governo e ricoverati presso DMCH, MuMC e BSMMU.

Metodo di randomizzazione e accecamento:

La randomizzazione verrà effettuata da qualcuno non associato alla cura o alla valutazione dei pazienti mediante una tabella di numeri casuali. Le allocazioni saranno nascoste in buste numerate in sequenza, opache e sigillate. In questo studio pilota, il CP o l'assistenza standard non saranno accecati. Tuttavia, l'outcome primario (saturazione di ossigeno, PaO2/FiO2 e BP) verrà registrato utilizzando un metodo automatizzato oggettivo; il personale dello studio non potrà influenzare la registrazione di tali dati.

Misura di prova:

Nessuno studio simile è stato eseguito in precedenza. Pertanto non sono disponibili dati che potrebbero essere utilizzati per generare un calcolo della dimensione del campione. Questo studio pilota è necessario per fornire alcuni dati iniziali su efficacia e sicurezza che consentiranno la progettazione di uno studio più ampio.

Strumenti di ricerca

1. Questionario generale per la valutazione dei dati socio-demografici.
2. Una lista di risultati clinici
3. Una lista di controllo dei risultati dell'indagine.

Misure di variabili

1. Variabili socio-demografiche

   • Età
   • Sesso Maschio Femmina)
   • Zona giorno (urbano/rurale)
   • Occupazione

2. Variabili cliniche:

   • Sintomi
   • Pressione arteriosa sistolica (in mmHg)
   • Pressione arteriosa diastolica (in mmHg)
   • Temperatura
   • Frequenza respiratoria
   • Frequenza cardiaca
   • GCS

3. Variabili di laboratorio

   • CXR
   • CB.C
   • PCR
   • S. Ferritina
   • SGPT
   • SGOT
   • Titolo anticorpale

Procedura di raccolta del plasma aferetico

1. Screening pre-donazione: prima di tutto, 3 ml di sangue verranno prelevati dal sito venoso periferico preferibilmente dal dorso della mano e saranno conservati in una provetta con EDTA per ulteriori test. Il gruppo sanguigno sarà confermato utilizzando antisieri noti. Il test di screening di 5 malattie (HBs Ag, Anti HCV, HIV, Sifilide e Malaria) sarà testato con il metodo del dispositivo. Un analizzatore automatico conterà l'emocromo completo. Se tutto rimane favorevole, verrà seguito il passo successivo.
2. Valutazione della sicurezza: il peso corporeo e l'altezza del donatore saranno misurati con un metodo convenzionale (bilancia digitale standard per peso e altezza). Per prevenire la tossicità da citrato o le complicanze ipocalcemiche (spasmi, intorpidimento, nausea, lieve difficoltà respiratoria, ecc.) Ad ogni donatore verranno somministrati 500 mg di carbonato di calcio prima di iniziare la procedura. La pressione sanguigna e il polso saranno monitorati ogni 10 minuti per precauzione durante tutta la procedura. Peso, altezza e parametro CBC verranno forniti nella macchina per aferesi per l'installazione. La vena anticubitale visibile e facilmente palpabile sarà selezionata per il prelievo venoso. Prima di perforare la vena, verranno applicati almeno 50-60 mm di pressione di Hg sopra l'area di prelievo venoso per mantenere una pressione sostenuta. Quando tutto sarà pronto, la procedura verrà avviata perforando un singolo ago in una vena mirata.

Fasi della trasfusione di plasma convalescente (CP) Prima di somministrare CP al paziente, verranno registrati la pressione sanguigna, il polso, la temperatura e la frequenza respiratoria. Può essere somministrato attraverso il catetere venoso centrale o per via periferica. Se si sceglie il sito venoso periferico, è necessario confermare almeno l'ago da 21 g. Il gruppo sanguigno e il cross-match devono essere confermati prima di iniziare la trasfusione. Quando non c'è possibilità di errore materiale allora la trasfusione CP può essere avviata alla velocità di 100 ml/ora.

Valutazione della sicurezza:

Se il paziente soffriva di febbre, dovrebbe essere mantenuto un grafico della temperatura. Quando la temperatura sarà aumentata sopra i 2 gradi Fahrenheit rispetto alla linea di base, la trasfusione deve essere interrotta e deve essere somministrato un antipiretico in base al peso corporeo. Dopo una pausa di 10 minuti, si può iniziare la trasfusione. Se il paziente avverte un prurito eccessivo in un'area specifica o in tutto il corpo, verrà somministrata l'iniezione di clorfeniramina maleato. Lo steroide verrebbe conservato per la gestione di gravi difficoltà respiratorie o prurito incontrollabile. La pressione sanguigna, il polso e la respirazione verranno monitorati regolarmente ogni 30 minuti.

La procedura di misurazione del titolo anticorpale

Il titolo anticorpale IgG SARS-CoV-2 sarà testato mediante ELISA secondo il seguente protocollo:

1. Inizialmente i campioni di siero/plasma (10μL) sono stati diluiti a 1:40, 1:80, 1:160, 1:320 e 1:640 mediante diluizione seriale.
2. Verranno aggiunti 100 μl di diluenti del campione in ciascun pozzetto (tranne il bianco e il pozzetto di controllo) che sono pre-rivestiti con antigeni SARS-CoV-2.
3. Quindi verranno aggiunti 10μl di campione. I controlli da 100 μl verranno aggiunti direttamente al pozzetto assegnato. Tutti i campioni verranno analizzati in duplicato.
4. La piastra sarà coperta con il copripiastra e sarà incubata per 30 minuti a 37°C.
5. Al termine dell'incubazione, ciascun pozzetto sarà lavato 5 volte con tampone di lavaggio diluito.
6. Verranno aggiunti 100 μl di coniugato in ogni pozzetto tranne il bianco.
7. Incubazione per 20 minuti a 37°C.
8. Al termine dell'incubazione, ciascun pozzetto sarà lavato 5 volte con tampone di lavaggio diluito.
9. In ciascun pozzetto verranno aggiunti 50 μl di soluzione substrato A e 50 μl di soluzione substrato B. Incubazione per 10 minuti a 37°C evitando la luce.
10. In ogni pozzetto verranno aggiunti 50 μl di Stop Solution.
11. Il lettore di piastre verrà calibrato con il pozzetto del bianco e l'assorbanza verrà letta a 450 nm.
12. Il valore OD del campione era ≥ valore OD cutoff indicherà anticorpi IgG positivi.
13. Il titolo anticorpale IgG sarà determinato mediante diluizione endpoint.

A causa della mancanza di plasmide COVID-19 in Bangladesh e della carenza globale, 2 ml di seum saranno conservati da ciascun donatore e successivamente spediti all'edificio Peter Medawar per la ricerca sui patogeni, Università di Oxford. I collaboratori della ricerca a Oxford condurranno il titolo anticorpale neutralizzante e gli investigatori li abbineranno successivamente a ciascun donatore. Le spese per il test del titolo anticorpale neutralizzante saranno gestite dai colleghi di Oxford.

Analisi statistica:

Graphpad Prism v 7.0 verrà utilizzato per l'analisi. I fattori demografici e le caratteristiche cliniche saranno riassunti con i conteggi (%) per le variabili categoriche e la mediana (intervallo interquartile [IQR]) per le variabili continue, poiché nessuna dovrebbe essere distribuita normalmente. L'analisi principale sarà condotta sulla base dell'intenzione al trattamento. Per l'esito primario, i ricercatori confronteranno la media tra tre bracci utilizzando un test ANOVA unidirezionale. Gli investigatori eseguiranno anche analisi posthoc nella valutazione del prisma (test di Mantel-Cox log-rank) tempo per saturazioni sostenute> 93% e PaO2 / FiO2 <200 mm di Hg censurato durante l'arruolamento, 3 giorni e 7 giorni dopo l'arruolamento in un'unica volta punto. Per i risultati secondari non parametrici, tutti i gruppi saranno confrontati utilizzando un test di Kruskal-Wallis; se significativo, i ricercatori hanno quindi pianificato di eseguire confronti a coppie con un test di Mann-Whitney non parametrico. Per i risultati parametrici, i ricercatori hanno confrontato i rapporti di probabilità tra le coppie.

Strutture e procedura:

La RT-PCR e altri test relativi allo studio saranno eseguiti presso BSMMU. La clinica per la febbre BSMMU ha già trattato più di 1200 casi positivi di COVID-19. I potenziali donatori verranno monitorati da questo pool di pazienti. I donatori che acconsentiranno e daranno il consenso verranno quindi inviati al dipartimento di medicina trasfusionale di SHBPSI. 5 ml di plasma saranno raccolti e inviati al laboratorio CMBT per il titolo anticorpale basato su ELISA. Se il titolo soddisfa il livello desiderato (1:320 e oltre), il giorno successivo verranno prelevati 200 ml o 400 ml di plasma aferetico (a seconda della disponibilità e del consenso del donatore). Saranno inoltre raccolti 5 ml di siero da inviare al Peter Medawar Building for Pathogen Research, Oxford University per il controllo del titolo anticorpale neutralizzante. Questo verrà inviato in seguito e abbinato al donatore. I campioni saranno spediti sotto la copertura del contratto di trasferimento dei materiali (MTA). Dr. Fazle Rabbi Chowdhury, il Co-PI di questo progetto ha il permesso necessario per la spedizione di campioni all'estero. Nella fase finale, il CP sarà consegnato al team clinico di DMCH e MuMCH secondo la loro richiesta di trasfusione. Il team clinico assicurerà la raccolta dei campioni di laboratorio prima e dopo la trasfusione di CP e registrerà i dati nel modulo di registrazione del caso. Un team di medicina di laboratorio di BSMMU supporterà il team clinico per i test di laboratorio.