Terapia com Plasma Convalescente em Infecção Grave por COVID-19

Justificativa do estudo Atualmente, nenhum tratamento específico está disponível contra a infecção por COVID-19. O tratamento de suporte junto com oxigênio concentrado é o único meio de tratamento. Os pesquisadores já abriram mais de 180 ensaios clínicos de possíveis tratamentos para COVID-19 para recrutamento, e quase 150 podem começar em breve. No entanto, até o momento, nenhum estudo de intervenção clínica foi concluído e relatado. Com base em anedotas (pequenas séries de casos), alguns dos medicamentos promissores podem ser a combinação de azitromicina - hidroxicloroquina, Lopinavir/Ritonavir, Tocilizumabe, Ramdisivir, Favirinapir e outros. A transfusão de CP é outra opção promissora, que já havia sido tentada antes na infecção viral por SARS-CoV, MERS-CoV e gripe e Ebola. Sua eficácia contra o COVID-19 ainda não foi explorada. Uma série de casos publicada recentemente consiste em dez casos que prevêem resultados promissores. Portanto, um RCT de fase II para explorar a tolerabilidade, eficácia e resposta à dose precisa ser explorado com urgência.

Os casos começaram a aumentar em Bangladesh e o número de casos confirmados já ultrapassou mil marcas. Considerando o custo e a escassez de outros antivirais e biológicos mencionados acima, é inevitável que muitos de nossos pacientes não possam pagar ou obtê-los. No entanto, o CP pode ser facilmente coletado dos pacientes recuperados e pode ser facilmente processado para uso contra infecção ativa. Esta poderia ser uma opção de tratamento eficaz e barata para um país como o nosso enfrentar esta catástrofe. Portanto, a realização de um RCT de fase II sobre transfusão de CP é uma demanda de tempo.

Questão de pesquisa:

A transfusão de CP é tolerável e eficaz no tratamento de pacientes graves com COVID-19 em comparação com o tratamento padrão?

Objetivos.

Objetivo geral:

Avaliar a tolerabilidade, eficácia e dose-resposta da transfusão de CP em pacientes graves com COVID-19

Objetivos específicos:

1. Para identificar a dose eficaz apropriada de terapia de CP
2. Para identificar a eficácia da terapia com seu ponto final
3. Examinar a melhora clínica após a transfusão de CP em pacientes graves com COVID-19
4. Avaliar a melhora laboratorial após transfusão de CP em pacientes graves com COVID-19

Design de estudo:

RCT Fase II

Local de estudo:

Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BSMMU), Sheikh Hasina Burn & Plastic Surgery Institute, Dhaka Medical College, Mugda Medical College e Centro de Biotecnologia Médica

Período de estudos:

Maio de 2020 - outubro de 2020 (seis meses)

População do estudo:

COVID=19 pacientes positivos diagnosticados com base em RT-PCR na clínica de febre BSMMU ou por qualquer outro laboratório designado pelo governo e admitidos em DMCH, MuMC e BSMMU.

Método de randomização e cegamento:

A randomização será feita por alguém não associado ao atendimento ou avaliação dos pacientes por meio de uma tabela de números aleatórios. As alocações serão ocultadas em envelopes selados, opacos e numerados sequencialmente. Neste estudo piloto, o CP ou o cuidado padrão não serão cegos. No entanto, o resultado primário (saturações de oxigênio, PaO2/FiO2 e PA) será registrado usando um método objetivo automatizado; a equipe do estudo não poderá influenciar o registro desses dados.

Tamanho da amostra:

Nenhum estudo semelhante foi realizado anteriormente. Portanto, não há dados disponíveis que possam ser usados ​​para gerar um cálculo de tamanho de amostra. Este estudo piloto é necessário para fornecer alguns dados iniciais sobre eficácia e segurança que permitirão o desenho de um estudo maior.

Instrumentos de pesquisa

1. Questionário geral para avaliação de dados sociodemográficos.
2. Uma lista de verificação de achados clínicos
3. Uma lista de verificação dos resultados da investigação.

Medidas de Variáveis

1. Variáveis ​​sociodemográficas

   • Idade
   • Gênero Masculino Feminino)
   • Área de convivência (urbana/rural)
   • Ocupação

2. Variáveis ​​clínicas:

   • Sintomas
   • Pressão arterial sistólica (em mmHg)
   • Pressão arterial diastólica (em mmHg)
   • Temperatura
   • Frequência respiratória
   • Frequência cardíaca
   • GCS

3. Variáveis ​​de laboratório

   • CXR
   • hemograma completo
   • PCR
   • S. Ferritina
   • SGPT
   • SGOT
   • título de anticorpo

Procedimento de coleta de plasma aferetico

1. Triagem pré-doação: Em primeiro lugar, 3 ml de sangue serão colhidos do local venoso periférico, preferencialmente do dorso da mão, e serão mantidos em tubo EDTA para testes posteriores. O grupo sanguíneo será confirmado usando anti-soros conhecidos. O teste de triagem de 5 doenças (HBs Ag , Anti HCV, HIV, Sífilis e Malária) será testado pelo método do dispositivo. Um analisador automatizado contará o hemograma completo. Se todas as coisas permanecerem favoráveis, o próximo passo será seguido.
2. Avaliação de segurança: O peso corporal e a altura do doador serão medidos por método convencional (balança digital padrão de peso e altura). Para prevenir a toxicidade do citrato ou complicações hipocalcêmicas (espasmos, dormência, náusea, dificuldade respiratória leve, etc.), 500 mg de carbonato de cálcio serão administrados a cada doador antes de iniciar o procedimento. A pressão arterial e o pulso serão monitorados a cada intervalo de 10 minutos para precaução durante todo o procedimento. O peso, a altura e o parâmetro CBC serão fornecidos na máquina de aférese para configuração. A veia anticubital visível e facilmente palpável será selecionada para punção venosa. Antes de puncionar a veia, pelo menos 50-60 mm de pressão de Hg serão administrados acima da área de punção venosa para manter a pressão sustentada. Quando tudo estiver pronto, o procedimento será iniciado com a punção de uma única agulha na veia alvo.

Etapas da transfusão de plasma convalescente (CP) Antes de administrar CP ao paciente, a pressão arterial, o pulso, a temperatura e a frequência respiratória serão registrados. Pode ser administrado pelo cateter venoso central ou por canal periférico. Se o local venoso periférico for escolhido, pelo menos uma agulha de 21 g deve ser confirmada. Grupo sanguíneo e compatibilidade cruzada devem ser confirmados antes de iniciar a transfusão. Quando não há chance de erro administrativo, a transfusão de CP pode ser iniciada na taxa de 100 ml/hora.

Avaliação de segurança:

Se o paciente estiver com febre, um gráfico de temperatura deve ser mantido. Quando a temperatura subir acima de 2 graus Fahrenheit a partir da linha de base, a transfusão deve ser interrompida e o antipirético deve ser administrado de acordo com o peso corporal. Após uma pausa de 10 minutos, a transfusão pode ser iniciada. Se o paciente sentir coceira excessiva em uma área específica ou em todo o corpo, será administrada uma injeção de maleato de clorfeniramina. O esteróide seria preservado para o tratamento de dificuldade respiratória grave ou coceira incontrolável. A pressão arterial, o pulso e a respiração serão monitorados a cada intervalo de 30 minutos regularmente.

O procedimento de medição do título de anticorpos

O título de anticorpo SARS-CoV-2 IgG será testado por ELISA de acordo com o seguinte protocolo:

1. Inicialmente, as amostras de soro/plasma (10μL) foram diluídas em 1:40, 1:80, 1:160, 1:320 e 1:640 por diluição seriada.
2. 100μl de diluentes de amostra serão adicionados a cada poço (exceto poço em branco e poço de controle) que são pré-revestidos com antígenos SARS-CoV-2.
3. Em seguida, 10μl de amostra serão adicionados. Os controles de 100μl serão adicionados diretamente ao poço atribuído. Todas as amostras serão executadas em duplicado.
4. A placa será coberta com a tampa da placa e incubada por 30 minutos a 37°C.
5. No final da incubação, cada poço será lavado 5 vezes com Wash Buffer diluído.
6. 100μl de conjugado serão adicionados em cada poço, exceto o branco.
7. Incubação por 20 minutos a 37°C.
8. No final da incubação, cada poço será lavado 5 vezes com Wash Buffer diluído.
9. 50μl da Solução de Substrato A e 50μl da Solução de Substrato B serão adicionados a cada poço. Incubação por 10 minutos a 37°C evitando a luz.
10. 50μl de Stop Solution serão adicionados em cada poço.
11. O leitor de placas será calibrado com o poço em branco e a absorbância será lida a 450nm.
12. O valor de DO da amostra foi ≥valor de cutoff de DO indicará anticorpo IgG positivo.
13. O título de anticorpo IgG será determinado pela diluição do ponto final.

Devido à falta de plasmídeo COVID-19 em Bangladesh e escassez global, 2 ml de seum serão preservados de cada doador e posteriormente enviados para o edifício Peter Medawar para pesquisa de patógenos, Universidade de Oxford. Os colaboradores da pesquisa em Oxford conduzirão o título de anticorpos neutralizantes e os investigadores os combinarão posteriormente com cada doador. As despesas com o teste de titulação de anticorpos neutralizantes serão gerenciadas pelos colegas de Oxford.

Análise estatística:

O Graphpad Prism v 7.0 será usado para análise. Fatores demográficos e características clínicas serão resumidos com contagens (%) para variáveis ​​categóricas e mediana (intervalo interquartil [IQR]) para variáveis ​​contínuas, já que não se esperava que nenhuma fosse distribuída normalmente. A análise principal será realizada com base na intenção de tratar. Para o resultado primário, os investigadores irão comparar a média entre três braços usando um teste ANOVA de uma via. Os investigadores também farão análises posthoc no Prism avaliando (teste de Mantel-Cox de log-rank) o tempo para saturações sustentadas >93% e PaO2/FiO2<200 mm de Hg censurado durante a inscrição, 3 dias e 7 dias após a inscrição em uma única vez apontar. Para desfechos secundários não paramétricos, todos os grupos serão comparados pelo teste de Kruskal-Wallis; se significativo, os investigadores planejaram realizar comparações pareadas com um teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para resultados paramétricos, os investigadores compararam as razões de chances entre os pares.

Instalações e procedimentos:

O RT-PCR e outros testes relacionados ao estudo serão feitos na BSMMU. A clínica de febre BSMMU já tratou mais de 1200 casos positivos de COVID-19. Os doadores potenciais serão rastreados a partir deste grupo de pacientes. Os doadores que concordarem e derem consentimento serão enviados ao departamento de medicina transfusional da SHBPSI. 5 ml de plasma serão coletados e enviados ao laboratório CMBT para título de anticorpo baseado em ELISA. Se o título atingir o nível desejado (1:320 e acima), serão coletados 200 ml ou 400 ml de plasma aferético (dependendo da disponibilidade e consentimento do doador) no dia seguinte. Também serão coletados 5 ml de soro para envio ao Edifício Peter Medawar para Pesquisa de Patógenos, Universidade de Oxford, para verificação do título de anticorpos neutralizantes. Isso será enviado posteriormente e combinado com o doador. As amostras serão enviadas sob a cobertura do contrato de transferência de materiais (MTA). Dr. Fazle Rabbi Chowdhury, o Co-PI deste projeto tem a permissão necessária para enviar amostras para o exterior. Na fase final, o CP será entregue à equipe clínica do DMCH e MuMCH conforme sua demanda de transfusão. A equipe clínica garantirá a coleta de amostra laboratorial antes e após a transfusão de CP e registrará os dados no prontuário. Uma equipe de medicina laboratorial da BSMMU apoiará a equipe clínica para testes de laboratório.