Rekonvalescentní plazmová terapie u těžké infekce COVID-19

Odůvodnění studie V současné době není k dispozici žádná specifická léčba proti infekci COVID-19. Podpůrná léčba spolu s koncentrovaným kyslíkem je jediným prostředkem léčby. Výzkumníci již zahájili více než 180 klinických studií potenciální léčby COVID-19 pro nábor a téměř 150 by mohlo začít brzy. Dosud však nebyla dokončena a hlášena žádná klinická intervenční studie. Na základě anekdot (malé kazuistiky) by některými ze slibných léků mohla být kombinace azithromycin – hydroxychlorochin, Lopinavir/Ritonavir, Tocilizumab, Ramdisivir, Favirinapir a další. Transfuze CP je další slibnou možností, která byla dříve vyzkoušena u SARS-CoV, MERS-CoV a virové infekce chřipky a eboly. Jeho účinnost proti COVID-19 dosud nebyla prozkoumána. Nedávno publikovaná série případů sestává z deseti případů, které předpovídají slibné výsledky. Proto je třeba naléhavě prozkoumat RCT fáze II, aby se prozkoumala snášenlivost, účinnost a odezva na dávku.

Případy začaly v Bangladéši eskalovat a počet potvrzených případů již přesáhl tisícovku. Vzhledem k ceně a nedostatku dalších výše zmíněných antivirotik a biologických léků je nevyhnutelné, že si je mnoho našich pacientů nemůže dovolit nebo je získat. CP však lze snadno shromáždit od uzdravených pacientů a lze je snadno zpracovat pro použití proti aktivní infekci. To by mohla být účinná a levná možnost léčby pro zemi, jako je ta naše, aby čelila této katastrofě. Proto je provedení RCT fáze II na transfuzi CP časově náročné.

Výzkumná otázka:

Je transfuze CP tolerovatelná a účinná při léčbě těžkých pacientů s COVID-19 ve srovnání se standardní léčbou?

Cíle:

Obecný cíl:

Posoudit snášenlivost, účinnost a odpověď na dávku CP transfuze u pacientů s těžkým COVID-19

Specifické cíle:

1. Identifikovat vhodnou účinnou dávku terapie CP
2. Identifikovat účinnost terapie s jejich koncovým bodem
3. Zkoumat klinické zlepšení po transfuzi CP u těžkých pacientů s COVID-19
4. Posoudit laboratorní zlepšení po transfuzi CP u těžkých pacientů s COVID-19

Studovat design:

RCT fáze II

Místo studia:

Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BSMMU), Sheikh Hasina Burn & Plastic Surgery Institute, Dhaka Medical College, Mugda Medical College a Centrum pro lékařskou biotechnologii

Období studia:

Květen 2020 – říjen 2020 (šest měsíců)

Studijní populace:

COVID=19 pozitivní pacienti, kteří jsou diagnostikováni na základě RT-PCR na klinice horečky BSMMU nebo v jakékoli jiné vládou určené laboratoři a přijati do DMCH, MuMC a BSMMU.

Randomizace a metoda zaslepení:

Randomizaci provede někdo, kdo není spojen s péčí nebo hodnocením pacientů pomocí tabulky náhodných čísel. Příděly budou ukryty v postupně očíslovaných, neprůhledných, zapečetěných obálkách. V této pilotní studii nebude CP nebo standardní péče zaslepena. Primární výsledek (saturace kyslíkem, PaO2/FiO2 a TK) však bude zaznamenán pomocí objektivní automatizované metody; studijní pracovníci nebudou moci zaznamenávání těchto údajů ovlivnit.

Velikost vzorku:

Žádná podobná studie nebyla dříve provedena. Nejsou tedy k dispozici žádná data, která by mohla být použita pro výpočet velikosti vzorku. Tato pilotní studie je vyžadována k poskytnutí některých počátečních údajů o účinnosti a bezpečnosti, které umožní navrhnout rozsáhlejší studii.

Výzkumné nástroje

1. Obecný dotazník pro hodnocení sociodemografických dat.
2. Kontrolní seznam klinických nálezů
3. Kontrolní seznam zjištění vyšetřování.

Míry proměnných

1. Socio-demografické proměnné

   • Stáří
   • Pohlaví muž žena)
   • Obytný prostor (městský/venkovský)
   • obsazení

2. Klinické proměnné:

   • Příznaky
   • Systolický krevní tlak (v mmHg)
   • Diastolický krevní tlak (v mmHg)
   • Teplota
   • Dechová frekvence
   • Tepová frekvence
   • GCS

3. Laboratorní proměnné

   • CXR
   • CBC
   • CRP
   • S. Ferritin
   • SGPT
   • SGOT
   • Titr protilátek

Postup odběru aferetické plazmy

1. Screening před darováním: Nejprve budou odebrány 3 ml krve z periferního žilního místa, nejlépe z dorza ruky, a budou uchovávány v EDTA zkumavce pro další testování. Krevní skupina bude potvrzena použitím známých antisér. Přístrojovou metodou bude testován screeningový test 5 onemocnění (HBs Ag , Anti HCV, HIV, Syfilis a Malárie). Automatizovaný analyzátor spočítá kompletní krevní obraz. Pokud vše zůstane příznivé, bude následovat další krok.
2. Hodnocení bezpečnosti: Tělesná hmotnost a výška dárce bude měřena konvenční metodou (standardní digitální váha a výška). Pro prevenci citrátové toxicity nebo hypokalcemických komplikací (záškuby, necitlivost, nevolnost, mírné dýchací potíže atd.) bude každému dárci před zahájením procedury podáno 500 mg uhličitanu vápenatého. Krevní tlak a puls budou monitorovány každých 10 minut z důvodu opatrnosti během celého postupu. Hmotnost, výška a parametry CBC budou uvedeny v aferézním stroji pro nastavení. Pro venepunkci bude vybrána viditelná a snadno hmatná antikubitální žíla. Před propíchnutím žíly bude nad oblastí vpichu vyvíjen tlak alespoň 50-60 mm Hg, aby se udržoval trvalý tlak. Když je vše připraveno, procedura bude zahájena vpichem jedné jehly do cílené žíly.

Kroky transfuze rekonvalescentní plazmy (CP) Před podáním CP pacientovi bude zaznamenán krevní tlak, puls, teplota a dechová frekvence. Může být podáván centrálním žilním katetrem nebo periferním kanálem. Pokud je vybráno periferní žilní místo, měla by být potvrzena jehla alespoň 21 g. Před zahájením transfuze by měla být potvrzena krevní skupina a křížová zkouška. Pokud není šance na úřednickou chybu, lze zahájit transfuzi CP rychlostí 100 ml/hod.

Posouzení bezpečnosti:

Pokud pacient trpěl horečkou, měl by se vést teplotní graf. Když teplota stoupne nad 2 stupně Fahrenheita od výchozí hodnoty, měla by být transfuze zastavena a měla by být podána antipyretika podle tělesné hmotnosti. Po pauze 10 minut lze zahájit transfuzi. Pokud pacient pociťuje nadměrné svědění určité oblasti nebo celého těla, bude mu podána injekce Chlorfeniramin maleát. Steroid by byl zachován pro zvládnutí závažných respiračních potíží nebo nekontrolovatelného svědění. Krevní tlak, puls a dýchání budou pravidelně sledovány každých 30 minut.

Postup měření titru protilátek

Titr protilátek SARS-CoV-2 IgG bude testován metodou ELISA podle následujícího protokolu:

1. Nejprve byly vzorky séra/plazmy (10 ul) naředěny na 1:40, 1:80, 1:160, 1:320 a 1:640 sériovým ředěním.
2. Do každé jamky (kromě slepé a kontrolní jamky), které jsou předem potaženy antigeny SARS-CoV-2, se přidá 100 μl ředidel vzorků.
3. Poté se přidá 10 μl vzorku. 100 μl kontrol bude přidáno přímo do přidělené jamky. Všechny vzorky budou zpracovány duplicitně.
4. Destička se přikryje krytem a inkubuje se 30 minut při 37 °C.
5. Na konci inkubace se každá jamka 5krát promyje zředěným promývacím pufrem.
6. Do každé jamky kromě blanku se přidá 100 μl konjugátu.
7. Inkubace po dobu 20 minut při 37 °C.
8. Na konci inkubace se každá jamka 5krát promyje zředěným promývacím pufrem.
9. Do každé jamky se přidá 50 μl roztoku substrátu A a 50 μl roztoku substrátu B. Inkubace po dobu 10 minut při 37 °C bez světla.
10. Do každé jamky se přidá 50 μl zastavovacího roztoku.
11. Čtečka destiček bude kalibrována s jamkou Blank a absorbance bude odečtena při 450 nm.
12. Hodnota OD vzorku byla ≥mezní hodnota OD bude indikovat pozitivní protilátky IgG.
13. Titr protilátek IgG bude stanoven konečným ředěním.

Kvůli nedostatku plazmidu COVID-19 v Bangladéši a celosvětovému nedostatku budou od každého dárce uchovány 2 ml séra a později odesláno do budovy Petera Medawara pro výzkum patogenů na Oxfordské univerzitě. Výzkumní spolupracovníci v Oxfordu provedou titr neutralizačních protilátek a vyšetřovatelé je později spojí s každým dárcem. Náklady na test neutralizačních titrů protilátek budou řídit kolegové z Oxfordu.

Statistická analýza:

Pro analýzu bude použit Graphpad Prism v 7.0. Demografické faktory a klinické charakteristiky budou shrnuty s počty (%) pro kategorické proměnné a mediánem (interkvartilní rozmezí [IQR]) pro spojité proměnné, protože se neočekávalo, že by žádná byla normálně distribuována. Hlavní analýza bude provedena na základě záměru léčby. Pro primární výsledek budou vyšetřovatelé porovnávat průměr mezi třemi rameny pomocí jednocestného testu ANOVA. Vyšetřovatelé také provedou posthoc analýzu v hodnocení Prism (log-rank Mantel-Coxův test) času do trvalé saturace >93 % a PaO2/FiO2<200 mm Hg cenzurovaného během zápisu, 3 dny a 7 dní po zápisu najednou. směřovat. Pro neparametrické sekundární výsledky budou všechny skupiny porovnány pomocí Kruskal-Wallisova testu; pokud je to významné, vyšetřovatelé pak plánovali provést párová srovnání s neparametrickým Mann-Whitney testem. U parametrických výsledků vyšetřovatelé porovnávali poměry šancí napříč páry.

Vybavení a postup:

RT-PCR a další testy související se studií budou provedeny v BSMMU. Horečková klinika BSMMU již vyléčila více než 1200 pozitivních případů COVID-19. Potenciální dárci budou sledováni z tohoto souboru pacientů. Dárci, kteří budou souhlasit a dají souhlas, budou následně odesláni na transfuzní oddělení SHBPSI. Bude odebráno 5 ml plazmy a odesláno do laboratoře CMBT pro titr protilátek na bázi ELISA. Pokud titr splňuje požadovanou hladinu (1:320 a více), bude následující den odebráno 200 ml nebo 400 ml aferetické plazmy (v závislosti na dostupnosti a souhlasu dárce). Bude také odebráno 5 ml séra, které bude odesláno do Peter Medawar Building pro výzkum patogenů na Oxfordské univerzitě pro kontrolu titru neutralizačních protilátek. Ta bude odeslána později a spárována s dárcem. Vzorky budou odeslány v rámci smlouvy o převodu materiálů (MTA). Dr. Fazle Rabbi Chowdhury, Co-PI tohoto projektu, má potřebné povolení k zasílání vzorků do zámoří. V konečné fázi bude CP předán klinickému týmu na DMCH a MuMCH podle jejich požadavku na transfuzi. Klinický tým zajistí odběr laboratorního vzorku před a po transfuzi CP a zaznamená data do formuláře záznamu o případu. Laboratorní lékařský tým BSMMU bude podporovat klinický tým pro laboratorní testování.