Terapia de plasma convaleciente en infección grave por COVID-19

Justificación del estudio Actualmente no hay ningún tratamiento específico disponible contra la infección por COVID-19. El tratamiento de apoyo junto con oxígeno concentrado es el único medio de tratamiento. Los investigadores ya han abierto más de 180 ensayos clínicos de posibles tratamientos contra la COVID-19 para el reclutamiento, y casi 150 podrían comenzar pronto. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha completado ni informado ningún ensayo de intervención clínica. Con base en anécdotas (pequeñas series de casos), algunos de los medicamentos prometedores podrían ser la combinación de azitromicina e hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, tocilizumab, ramdisivir, favirinapir y otros. La transfusión de CP es otra opción prometedora, que se había probado antes en infecciones virales por SARS-CoV, MERS-CoV y gripe y ébola. Su eficacia contra el COVID-19 aún no explorada. Una serie de casos publicada recientemente consta de diez casos que pronostican resultados prometedores. Por lo tanto, es urgente realizar un ECA de fase II para explorar la tolerabilidad, la eficacia y la respuesta a la dosis.

Los casos comenzaron a escalar en Bangladesh y el número de casos confirmados ya superó las mil marcas. Teniendo en cuenta el costo y la escasez de otros antivirales y biológicos mencionados anteriormente, es inevitable que muchos de nuestros pacientes posiblemente no puedan pagarlos ni obtenerlos. Sin embargo, el CP se puede recolectar fácilmente de los pacientes recuperados y se puede procesar fácilmente para usarlo contra la infección activa. Esta podría ser una opción de tratamiento eficaz y barata para que un país como el nuestro enfrente esta catástrofe. Por lo tanto, la realización de un ECA de fase II sobre la transfusión de CP es una demanda de tiempo.

Pregunta de investigación:

¿La transfusión de CP es tolerable y eficaz en el tratamiento de pacientes graves con COVID-19 en comparación con el tratamiento estándar?

Objetivos:

Objetivo general:

Evaluar la tolerabilidad, la eficacia y la dosis-respuesta de la transfusión de CP en pacientes graves con COVID-19

Objetivos específicos:

1. Identificar la dosis efectiva apropiada de la terapia CP
2. Identificar la eficacia de la terapia con su punto final
3. Examinar la mejora clínica después de la transfusión de CP en pacientes graves con COVID-19
4. Evaluar la mejoría de laboratorio después de la transfusión de CP en pacientes graves con COVID-19

Diseño del estudio:

ECA fase II

Lugar de estudio:

Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BSMMU), Sheikh Hasina Burn & Plastic Surgery Institute, Dhaka Medical College, Mugda Medical College y Center for Medical Biotechnology

Periodo de estudio:

Mayo 2020 - Octubre 2020 (Seis meses)

Población de estudio:

Pacientes con COVID = 19 positivos que son diagnosticados sobre la base de RT-PCR en la clínica de fiebre BSMMU o por cualquier otro laboratorio designado por el gobierno y admitidos en DMCH, MuMC y BSMMU.

Método de aleatorización y cegamiento:

La aleatorización la realizará una persona ajena a la atención o evaluación de los pacientes mediante una tabla de números aleatorios. Las asignaciones se ocultarán en sobres cerrados, opacos y numerados secuencialmente. En este estudio piloto, el CP o la atención estándar no serán cegados. Sin embargo, el resultado primario (saturaciones de oxígeno, PaO2/FiO2 y BP) se registrará mediante un método automatizado objetivo; el personal del estudio no podrá influir en el registro de estos datos.

Tamaño de la muestra:

No se ha realizado ningún estudio similar con anterioridad. Por lo tanto, no hay datos disponibles que puedan usarse para generar un cálculo del tamaño de la muestra. Este estudio piloto es necesario para proporcionar algunos datos iniciales sobre la eficacia y la seguridad que permitirán el diseño de un estudio más grande.

Instrumentos de investigacíon

1. Cuestionario general de valoración de datos sociodemográficos.
2. Una lista de verificación de hallazgos clínicos.
3. Una lista de verificación de los resultados de la investigación.

Medidas de Variables

1. Variables sociodemográficas

   • Edad
   • Género Masculino Femenino)
   • Área de vivienda (Urbana/Rural)
   • Ocupación

2. Variables clínicas:

   • Síntomas
   • Presión arterial sistólica (en mmHg)
   • Presión arterial diastólica (en mmHg)
   • Temperatura
   • La frecuencia respiratoria
   • Ritmo cardiaco
   • SGC

3. Variables de laboratorio

   • Rx de tórax
   • CBC
   • PCR
   • Ferritina S.
   • SGPT
   • SGOT
   • título de anticuerpos

Procedimiento de recogida de plasma aférico

1. Evaluación previa a la donación: en primer lugar, se extraerán 3 ml de sangre del sitio venoso periférico, preferiblemente del dorso de la mano, y se mantendrán en un tubo con EDTA para realizar más pruebas. El grupo sanguíneo se confirmará mediante el uso de antisueros conocidos. La prueba de detección de 5 enfermedades (HBs Ag, Anti HCV, HIV, Sífilis y Malaria) se evaluará mediante el método del dispositivo. Un analizador automatizado contará el hemograma completo. Si todo sigue siendo favorable, se seguirá el siguiente paso.
2. Evaluación de seguridad: El peso corporal y la altura del donante se medirán mediante un método convencional (escala digital estándar de peso y altura). Para prevenir la toxicidad del citrato o las complicaciones hipocalcémicas (espasmos, entumecimiento, náuseas, dificultad respiratoria leve, etc.) se administrarán 500 mg de carbonato cálcico a cada donante antes de iniciar el procedimiento. La presión arterial y el pulso se controlarán cada 10 minutos como medida de precaución durante todo el procedimiento. El peso, la altura y el parámetro CBC se proporcionarán en la máquina de aféresis para su configuración. Se seleccionará una vena anticubital visible y fácilmente palpable para la venopunción. Antes de puncionar la vena, se administrarán al menos 50-60 mm Hg de presión sobre el área de venopunción para mantener una presión sostenida. Cuando todo esté listo, se iniciará el procedimiento pinchando una sola aguja en una vena específica.

Pasos de la transfusión de plasma convaleciente (CP) Antes de administrar CP al paciente, se registrará la presión arterial, el pulso, la temperatura y la frecuencia respiratoria. Puede administrarse a través del catéter venoso central o por vía periférica. Si se elige un sitio venoso periférico, se debe confirmar al menos una aguja de 21 g. El grupo sanguíneo y las pruebas cruzadas deben confirmarse antes de comenzar la transfusión. Cuando no hay posibilidad de error administrativo, se puede iniciar la transfusión de CP a una velocidad de 100 ml/hora.

Evaluación de la seguridad:

Si el paciente sufría de fiebre, se debe mantener un gráfico de temperatura. Cuando la temperatura se eleve por encima de los 2 grados Fahrenheit desde la línea de base, se debe detener la transfusión y se debe administrar antipirético de acuerdo con el peso corporal. Después de una pausa de 10 minutos, se puede iniciar la transfusión. Si el paciente siente picazón excesiva en un área específica o en todo el cuerpo, se le administrará una inyección de maleato de clorfeniramina. El esteroide se conservaría para controlar la dificultad respiratoria grave o la picazón incontrolable. La presión arterial, el pulso y las vías respiratorias se controlarán periódicamente cada 30 minutos.

El procedimiento de medición del título de anticuerpos.

El título de anticuerpos IgG contra el SARS-CoV-2 se analizará mediante ELISA de acuerdo con el siguiente protocolo:

1. Al principio, las muestras de suero/plasma (10 μL) se diluyeron a 1:40, 1:80, 1:160, 1:320 y 1:640 por dilución en serie.
2. Se agregarán 100 μl de diluyentes de muestra en cada pocillo (excepto en blanco y pocillo de control) que están recubiertos previamente con antígenos SARS-CoV-2.
3. Luego se agregarán 10 μl de muestra. Los controles de 100 μl se agregarán directamente al pocillo asignado. Todas las muestras se procesarán por duplicado.
4. La placa se tapará con el cubreplacas y se incubará durante 30 minutos a 37°C.
5. Al final de la incubación, cada pocillo se lavará 5 veces con tampón de lavado diluido.
6. Se añadirán 100 μl de conjugado a cada pocillo excepto al Blanco.
7. Incubación durante 20 minutos a 37°C.
8. Al final de la incubación, cada pocillo se lavará 5 veces con tampón de lavado diluido.
9. Se agregarán 50 μl de solución de sustrato A y 50 μl de solución de sustrato B en cada pocillo. Incubación durante 10 minutos a 37°C evitando la luz.
10. Se agregarán 50 μl de solución de parada en cada pocillo.
11. El lector de placas se calibrará con el pozo en blanco y la absorbancia se leerá a 450 nm.
12. El valor de DO de la muestra fue ≥ el valor de DO de corte indicará un anticuerpo IgG positivo.
13. El título de anticuerpos IgG se determinará por dilución de punto final.

Debido a la falta de plásmido COVID-19 en Bangladesh y la escasez mundial, se conservarán 2 ml de suero de cada donante y luego se enviarán al edificio Peter Medawar para la investigación de patógenos, Universidad de Oxford. Los colaboradores de investigación en Oxford realizarán el título de anticuerpos neutralizantes y los investigadores luego los compararán con cada donante. Los gastos de la prueba de título de anticuerpos neutralizantes serán administrados por los colegas de Oxford.

Análisis estadístico:

Se utilizará Graphpad Prism v 7.0 para el análisis. Los factores demográficos y las características clínicas se resumirán con recuentos (%) para las variables categóricas y mediana (rango intercuartílico [IQR]) para las variables continuas, ya que no se esperaba que ninguna tuviera una distribución normal. El análisis principal se realizará por intención de tratar. Para el resultado primario, los investigadores compararán la media entre tres brazos mediante una prueba ANOVA de una vía. Los investigadores también realizarán análisis post hoc en Prism para evaluar (prueba de Mantel-Cox de rango logarítmico) el tiempo hasta saturaciones sostenidas > 93 % y PaO2/FiO2 < 200 mm de Hg censurados durante la inscripción, 3 días y 7 días después de la inscripción en un solo tiempo punto. Para los resultados secundarios no paramétricos, todos los grupos se compararán mediante una prueba de Kruskal-Wallis; si era significativo, los investigadores planeaban realizar comparaciones por pares con una prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Para los resultados paramétricos, los investigadores compararon los cocientes de probabilidades entre los pares.

Instalaciones y procedimiento:

La RT-PCR y otras pruebas relacionadas con el estudio se realizarán en BSMMU. La clínica de fiebre BSMMU ya trató más de 1200 casos positivos de COVID-19. Se realizará un seguimiento de los donantes potenciales de este grupo de pacientes. Los donantes que estén de acuerdo y den su consentimiento serán enviados al departamento de medicina transfusional de SHBPSI. Se recolectarán 5 ml de plasma y se enviarán al laboratorio CMBT para el título de anticuerpos basado en ELISA. Si el título alcanza el nivel deseado (1:320 y superior), al día siguiente se recolectarán 200 ml o 400 ml de plasma aférico (dependiendo de la disponibilidad y el consentimiento del donante). También se recogerán 5 ml de suero para enviarlos al edificio Peter Medawar para la investigación de patógenos de la Universidad de Oxford para comprobar el título de anticuerpos neutralizantes. Esto será enviado más tarde y emparejado con el donante. Las muestras se enviarán bajo la cobertura del acuerdo de transferencia de materiales (MTA). El Dr. Fazle Rabbi Chowdhury, el Co-PI de este proyecto tiene el permiso necesario para enviar muestras al extranjero. En la etapa final, el CP se entregará al equipo clínico en DMCH y MuMCH según su demanda de transfusión. El equipo clínico asegurará la recolección de muestras de laboratorio antes y después de la transfusión de CP y registrará los datos en el formulario de registro de casos. Un equipo de medicina de laboratorio de BSMMU apoyará al equipo clínico para las pruebas de laboratorio.