Rekonvaleszenten-Plasmatherapie bei schwerer COVID-19-Infektion

Begründung der Studie Derzeit ist keine spezifische Behandlung gegen eine COVID-19-Infektion verfügbar. Eine unterstützende Behandlung zusammen mit konzentriertem Sauerstoff ist die einzige Behandlungsmöglichkeit. Forscher haben bereits über 180 klinische Studien zu potenziellen COVID-19-Behandlungen zur Rekrutierung freigegeben, und fast 150 könnten bald beginnen. Bisher wurde jedoch keine klinische Interventionsstudie abgeschlossen und gemeldet. Basierend auf Anekdoten (kleine Fallserien) könnten einige der vielversprechenden Medikamente die Kombination aus Azithromycin und Hydroxychloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Tocilizumab, Ramdisivir, Favirinapir und andere sein. Die CP-Transfusion ist eine weitere vielversprechende Option, die bereits bei SARS-CoV, MERS-CoV sowie Grippe- und Ebola-Virusinfektionen ausprobiert wurde. Seine Wirksamkeit gegen COVID-19 ist noch nicht erforscht. Eine kürzlich veröffentlichte Fallserie besteht aus zehn Fällen, die vielversprechende Ergebnisse prognostizieren. Daher muss dringend eine Phase-II-RCT zur Untersuchung der Verträglichkeit, Wirksamkeit und Dosis-Wirkung untersucht werden.

In Bangladesch begannen die Fälle zu eskalieren und die Zahl der bestätigten Fälle überschritt bereits die Tausendermarke. Angesichts der Kosten und des Mangels an anderen oben genannten antiviralen und biologischen Arzneimitteln ist es unvermeidlich, dass sich viele unserer Patienten diese möglicherweise nicht leisten oder nicht bekommen könnten. Das CP kann jedoch leicht von den genesenen Patienten gesammelt und leicht verarbeitet werden, um es gegen aktive Infektionen einzusetzen. Dies könnte für ein Land wie unseres eine wirksame und kostengünstige Behandlungsoption sein, um dieser Katastrophe zu begegnen. Daher ist die Durchführung einer Phase-II-RCT zur CP-Transfusion zeitaufwändig.

Fragestellung:

Ist eine CP-Transfusion im Vergleich zur Standardbehandlung bei der Behandlung schwerer COVID-19-Patienten verträglich und wirksam?

Ziele:

Allgemeines Ziel:

Zur Beurteilung der Verträglichkeit, Wirksamkeit und Dosis-Wirkung von CP-Transfusionen bei Patienten mit schwerer COVID-19-Erkrankung

Bestimmte Ziele:

1. Ermittlung der geeigneten wirksamen Dosis der CP-Therapie
2. Um die Wirksamkeit der Therapie anhand ihres Endpunkts zu ermitteln
3. Es sollte die klinische Verbesserung nach einer CP-Transfusion bei Patienten mit schwerer COVID-19-Erkrankung untersucht werden
4. Zur Beurteilung der Laborverbesserung nach CP-Transfusion bei Patienten mit schwerem COVID-19

Studiendesign:

Phase-II-RCT

Studienort:

Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BSMMU), Sheikh Hasina Burn & Plastic Surgery Institute, Dhaka Medical College, Mugda Medical College und Center for Medical Biotechnology

Studiendauer:

Mai 2020 – Oktober 2020 (sechs Monate)

Studienpopulation:

COVID=19-positive Patienten, die anhand einer RT-PCR in der BSMMU-Fieberklinik oder einem anderen von der Regierung benannten Labor diagnostiziert und am DMCH, MuMC und BSMMU aufgenommen wurden.

Randomisierungs- und Verblindungsmethode:

Die Randomisierung erfolgt anhand einer Zufallszahlentabelle durch jemanden, der nicht mit der Betreuung oder Beurteilung der Patienten befasst ist. Zuteilungen werden in fortlaufend nummerierten, undurchsichtigen, versiegelten Umschlägen versteckt. In dieser Pilotstudie wird der CP oder die Standardversorgung nicht verblindet. Das primäre Ergebnis (Sauerstoffsättigung, PaO2/FiO2 und Blutdruck) wird jedoch mit einer objektiven automatisierten Methode aufgezeichnet; Das Studienpersonal hat keinen Einfluss auf die Aufzeichnung dieser Daten.

Probengröße:

Bisher wurde keine vergleichbare Studie durchgeführt. Daher liegen keine Daten vor, die für eine Berechnung der Stichprobengröße herangezogen werden könnten. Diese Pilotstudie ist erforderlich, um erste Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit zu liefern, die das Design einer größeren Studie ermöglichen.

Forschungsinstrumente

1. Allgemeiner Fragebogen zur Auswertung soziodemografischer Daten.
2. Eine Checkliste klinischer Befunde
3. Eine Checkliste der Untersuchungsergebnisse.

Maße von Variablen

1. Soziodemografische Variablen

   • Alter
   • Geschlecht Männlich Weiblich)
   • Wohnbereich (städtisch/ländlich)
   • Beruf

2. Klinische Variablen:

   • Symptome
   • Systolischer Blutdruck (in mmHg)
   • Diastolischer Blutdruck (in mmHg)
   • Temperatur
   • Atemfrequenz
   • Pulsschlag
   • GCS

3. Laborvariablen

   • CXR
   • CBC
   • CRP
   • S. Ferritin
   • SGPT
   • SGOT
   • Antikörpertiter

Verfahren zur Gewinnung von apheretischem Plasma

1. Screening vor der Spende: Zunächst werden 3 ml Blut aus der peripheren Vene, vorzugsweise aus dem Handrücken, entnommen und für weitere Tests in einem EDTA-Röhrchen aufbewahrt. Die Blutgruppe wird anhand bekannter Antiseren bestätigt. Der Screening-Test für 5 Krankheiten (HBs Ag, Anti-HCV, HIV, Syphilis und Malaria) wird mit der Gerätemethode getestet. Ein automatisiertes Analysegerät ermittelt das komplette Blutbild. Bleibt alles günstig, wird der nächste Schritt beschritten.
2. Sicherheitsbewertung: Körpergewicht und Körpergröße des Spenders werden mit einer herkömmlichen Methode (standardmäßige digitale Gewichts- und Größenskala) gemessen. Um eine Citrattoxizität oder hypokalzämische Komplikationen (Zuckungen, Taubheitsgefühl, Übelkeit, leichte Atembeschwerden usw.) zu verhindern, wird jedem Spender vor Beginn des Eingriffs 500 mg Calciumcarbonat verabreicht. Zur Vorsicht werden während des gesamten Eingriffs alle 10 Minuten Blutdruck und Puls überwacht. Gewicht, Größe und CBC-Parameter werden zur Einrichtung in das Apheresegerät eingegeben. Für die Venenpunktion wird eine sichtbare und leicht tastbare Vena anticubitalis ausgewählt. Vor der Punktion der Vene wird über dem Venenpunktionsbereich ein Druck von mindestens 50–60 mm Hg ausgeübt, um einen anhaltenden Druck aufrechtzuerhalten. Wenn alles fertig ist, beginnt der Eingriff mit dem Einstechen einer einzelnen Nadel in eine Zielvene.

Schritte der Transfusion von Rekonvaleszenzplasma (CP) Bevor dem Patienten CP verabreicht wird, werden Blutdruck, Puls, Temperatur und Atemfrequenz aufgezeichnet. Die Verabreichung kann über den zentralen Venenkatheter oder über einen peripheren Kanal erfolgen. Wenn eine periphere venöse Stelle gewählt wird, sollte eine Nadel mit mindestens 21 g bestätigt werden. Vor Beginn der Transfusion sollten Blutgruppe und Kreuzvergleich bestätigt werden. Wenn keine Möglichkeit eines Schreibfehlers besteht, kann mit der CP-Transfusion mit einer Geschwindigkeit von 100 ml/Stunde begonnen werden.

Sicherheitsbewertung:

Wenn der Patient unter Fieber litt, sollte eine Temperaturtabelle geführt werden. Wenn die Temperatur über 2 Grad Fahrenheit gegenüber dem Ausgangswert ansteigt, sollte die Transfusion gestoppt und entsprechend dem Körpergewicht ein fiebersenkendes Mittel verabreicht werden. Nach einer Pause von 10 Minuten kann mit der Transfusion begonnen werden. Wenn der Patient einen übermäßigen Juckreiz an einer bestimmten Stelle oder am ganzen Körper verspürt, wird ihm eine Injektion mit Chlorpheniraminmaleat verabreicht. Das Steroid würde zur Behandlung schwerer Atemnot oder unkontrollierbarem Juckreiz aufbewahrt. Blutdruck, Puls und Atmung werden regelmäßig alle 30 Minuten überwacht.

Das Verfahren zur Messung des Antikörpertiters

Der SARS-CoV-2-IgG-Antikörpertiter wird mittels ELISA gemäß dem folgenden Protokoll getestet:

1. Zunächst wurden die Serum-/Plasmaproben (10 μl) durch Reihenverdünnung auf 1:40, 1:80, 1:160, 1:320 und 1:640 verdünnt.
2. 100 μl Probenverdünnungsmittel werden in jede Vertiefung (außer Leer- und Kontrollvertiefung) gegeben, die mit SARS-CoV-2-Antigenen vorbeschichtet ist.
3. Dann werden 10 μl Probe hinzugefügt. 100 μl Kontrollen werden direkt in die zugewiesene Vertiefung gegeben. Alle Proben werden im Duplikat getestet.
4. Die Platte wird mit der Plattenabdeckung abgedeckt und 30 Minuten lang bei 37 °C inkubiert.
5. Am Ende der Inkubation wird jede Vertiefung fünfmal mit verdünntem Waschpuffer gewaschen.
6. 100 μl Konjugat werden in jede Vertiefung mit Ausnahme der Blindprobe gegeben.
7. Inkubation für 20 Minuten bei 37°C.
8. Am Ende der Inkubation wird jede Vertiefung fünfmal mit verdünntem Waschpuffer gewaschen.
9. In jede Vertiefung werden 50 μl Substratlösung A und 50 μl Substratlösung B gegeben. Inkubation für 10 Minuten bei 37 °C unter Lichtausschluss.
10. In jede Vertiefung werden 50 μl Stopplösung gegeben.
11. Der Plattenleser wird mit der Leergutvertiefung kalibriert und die Absorption wird bei 450 nm abgelesen.
12. Der OD-Wert der Probe lag ≥ dem Grenzwert. Der OD-Wert weist auf einen positiven IgG-Antikörper hin.
13. Der IgG-Antikörpertiter wird durch Endpunktverdünnung bestimmt.

Aufgrund des Mangels an COVID-19-Plasmiden in Bangladesch und der weltweiten Knappheit werden von jedem Spender 2 ml Seum konserviert und später an das Peter-Medawar-Gebäude für Pathogenforschung an der Universität Oxford geschickt. Forschungsmitarbeiter in Oxford werden den neutralisierenden Antikörpertiter ermitteln und die Forscher werden ihn später jedem Spender zuordnen. Die Kosten für den neutralisierenden Antikörpertitertest werden von den Kollegen aus Oxford übernommen.

Statistische Analyse:

Für die Analyse wird Graphpad Prism v 7.0 verwendet. Demografische Faktoren und klinische Merkmale werden mit der Anzahl (%) für kategoriale Variablen und dem Median (Interquartilbereich [IQR]) für kontinuierliche Variablen zusammengefasst, da erwartet wurde, dass keine davon normalverteilt ist. Die Hauptanalyse wird auf der Basis einer Intention-to-Treat durchgeführt. Für das primäre Ergebnis vergleichen die Forscher den Mittelwert zwischen drei Armen mithilfe eines einfaktoriellen ANOVA-Tests. Die Forscher werden auch eine Post-hoc-Analyse in Prism durchführen, um die Zeit (Log-Rank-Mantel-Cox-Test) bis zu anhaltenden Sättigungen >93 % und PaO2/FiO2<200 mm Hg zu bewerten, zensiert während der Einschreibung, 3 Tage und 7 Tage nach der Einschreibung in einem einzigen Mal Punkt. Für nichtparametrische sekundäre Ergebnisse werden alle Gruppen mithilfe eines Kruskal-Wallis-Tests verglichen. Falls signifikant, planten die Forscher dann die Durchführung paarweiser Vergleiche mit einem nichtparametrischen Mann-Whitney-Test. Für parametrische Ergebnisse verglichen die Forscher die Quotenverhältnisse zwischen den Paaren.

Ausstattung und Ablauf:

Die RT-PCR und andere studienbezogene Tests werden an der BSMMU durchgeführt. Die BSMMU-Fieberklinik hat bereits mehr als 1200 COVID-19-positive Fälle behandelt. Aus diesem Patientenpool werden potenzielle Spender ermittelt. Spender, die zustimmen und ihr Einverständnis geben, werden dann an die Abteilung für Transfusionsmedizin des SHBPSI weitergeleitet. 5 ml Plasma werden gesammelt und zur ELISA-basierten Antikörpertiterbestimmung an das CMBT-Labor geschickt. Erreicht der Titer den gewünschten Wert (1:320 und höher), werden am nächsten Tag 200 ml oder 400 ml apheretisches Plasma (je nach Verfügbarkeit und Einverständnis des Spenders) entnommen. Außerdem werden 5 ml Serum gesammelt und zur Überprüfung des neutralisierenden Antikörpertiters an das Peter Medawar Building for Pathogen Research der Universität Oxford geschickt. Diese wird später verschickt und dem Spender zugeordnet. Der Versand der Proben erfolgt im Rahmen der Materialtransfervereinbarung (MTA). Dr. Fazle Rabbi Chowdhury, der Co-PI dieses Projekts, verfügt über die erforderliche Genehmigung für den Versand von Proben ins Ausland. In der letzten Phase wird das CP je nach Transfusionsbedarf an das klinische Team von DMCH und MuMCH übergeben. Das klinische Team stellt die Laborprobenentnahme vor und nach der CP-Transfusion sicher und zeichnet die Daten im Fallaktenformular auf. Ein Labormedizinteam der BSMMU wird das klinische Team bei Labortests unterstützen.