Herstellende plasmatherapie bij ernstige COVID-19-infectie

Rationale van de studie Momenteel is er geen specifieke behandeling beschikbaar tegen COVID-19-infectie. Ondersteunende behandeling samen met geconcentreerde zuurstof is het enige behandelingsmiddel. Onderzoekers hebben al meer dan 180 klinische onderzoeken geopend naar mogelijke COVID-19-behandelingen voor rekrutering, en bijna 150 zouden binnenkort kunnen starten. Tot op heden is er echter geen klinische interventiestudie afgerond en gerapporteerd. Op basis van anekdotes (kleine casusreeksen) zouden enkele van de veelbelovende geneesmiddelen de combinatie azithromycine - hydroxychloroquine, Lopinavir/Ritonavir, Tocilizumab, Ramdisivir, Favirinapir en andere kunnen zijn. CP-transfusie is een andere veelbelovende optie, die eerder is geprobeerd bij SARS-CoV, MERS-CoV en griep- en ebolavirusinfecties. De effectiviteit ervan tegen COVID-19 is nog niet onderzocht. Een recent gepubliceerde case-serie bestaat uit tien cases die veelbelovende resultaten voorspellen. Daarom moet dringend een fase II RCT worden onderzocht om de verdraagbaarheid, werkzaamheid en dosis-respons te onderzoeken.

De gevallen begonnen te escaleren in Bangladesh en het aantal bevestigde gevallen overschreed al de duizend mark. Gezien de kosten en het tekort aan andere bovengenoemde antivirale en biologische geneesmiddelen, is het onvermijdelijk dat veel van onze patiënten het zich mogelijk niet kunnen veroorloven of krijgen. De CP kan echter eenvoudig worden opgehaald bij de herstelde patiënten en kan gemakkelijk worden verwerkt om het te gebruiken tegen actieve infectie. Dit zou een effectieve en goedkope behandelingsoptie kunnen zijn voor een land als het onze om deze catastrofe het hoofd te bieden. Het uitvoeren van een fase II RCT over CP-transfusie vraagt ​​daarom tijd.

Onderzoeksvraag:

Is CP-transfusie aanvaardbaar en effectief bij de behandeling van ernstige COVID-19-patiënten in vergelijking met de standaardbehandeling?

Doelstellingen:

Algemene doelstelling:

Om de verdraagbaarheid, werkzaamheid en dosis-respons van CP-transfusie bij ernstige COVID-19-patiënten te beoordelen

Specifieke doelen:

1. Om de juiste effectieve dosis CP-therapie te identificeren
2. Om de werkzaamheid van de therapie te identificeren met hun eindpunt
3. Om de klinische verbetering na CP-transfusie bij ernstige COVID-19-patiënten te onderzoeken
4. Om de laboratoriumverbetering na CP-transfusie bij ernstige COVID-19-patiënten te beoordelen

Studie ontwerp:

Fase II RCT

Waar je studeert:

Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BSMMU), Sheikh Hasina Burn & Plastic Surgery Institute, Dhaka Medical College, Mugda Medical College en Centrum voor Medische Biotechnologie

Studeer periode:

mei 2020 - oktober 2020 (zes maanden)

Studiepopulatie:

COVID=19-positieve patiënten die zijn gediagnosticeerd op basis van RT-PCR in de BSMMU-koortskliniek of door een ander door de overheid aangewezen laboratorium en zijn opgenomen in DMCH, MuMC en BSMMU.

Randomisatie en verblindingsmethode:

Randomisatie zal worden gedaan door iemand die niet betrokken is bij de zorg of beoordeling van de patiënten door middel van een tabel met willekeurige getallen. Toewijzingen worden verborgen in opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen. In deze pilotstudie wordt de CP of standaardzorg niet geblindeerd. Het primaire resultaat (zuurstofverzadiging, PaO2/FiO2 en bloeddruk) wordt echter vastgelegd met behulp van een objectieve geautomatiseerde methode; het studiepersoneel heeft geen invloed op de vastlegging van deze gegevens.

Steekproefgrootte:

Er is niet eerder een vergelijkbaar onderzoek uitgevoerd. Daarom zijn er geen gegevens beschikbaar die kunnen worden gebruikt om een ​​berekening van de steekproefomvang te genereren. Deze pilootstudie is nodig om enkele eerste gegevens over werkzaamheid en veiligheid te verschaffen die het ontwerp van een grotere studie mogelijk zullen maken.

Onderzoek instrumenten

1. Algemene vragenlijst voor het beoordelen van sociaal-demografische gegevens.
2. Een checklist met klinische bevindingen
3. Een checklist met onderzoeksbevindingen.

Maatregelen van variabelen

1. Sociaal-demografische variabelen

   • Leeftijd
   • Geslacht Man Vrouw)
   • Woongedeelte (Stedelijk/Landelijk)
   • Bezigheid

2. Klinische variabelen:

   • Symptomen
   • Systolische bloeddruk (in mmHg)
   • Diastolische bloeddruk (in mmHg)
   • Temperatuur
   • Ademhalingsfrequentie
   • Hartslag
   • GCS

3. Laboratoriumvariabelen

   • CXR
   • CBC
   • CRP
   • S. Ferritin
   • SGPT
   • SGOT
   • Antilichaam titer

Procedure voor het verzamelen van aferetisch plasma

1. Screening vóór donatie: Eerst wordt 3 ml bloed afgenomen uit de perifere veneuze plaats, bij voorkeur uit de dorsale zijde van de hand, en wordt in een EDTA-buisje bewaard voor verder onderzoek. Bloedgroep zal worden bevestigd door bekende antisera te gebruiken. Screeningtest van 5 ziekten (HBs Ag, Anti HCV, HIV, Syfilis en Malaria) zal worden getest volgens de apparaatmethode. Een geautomatiseerde analysator telt het volledige bloedbeeld. Als alles gunstig blijft, volgt de volgende stap.
2. Veiligheidsbeoordeling: Het lichaamsgewicht en de lengte van de donor worden gemeten volgens een conventionele methode (standaard digitale weegschaal voor gewicht en lengte). Om citraattoxiciteit of hypocalciëmische complicaties (spiertrekkingen, gevoelloosheid, misselijkheid, lichte ademhalingsmoeilijkheden, enz.) Bloeddruk en hartslag worden tijdens de procedure om de 10 minuten voor voorzorg gecontroleerd. Gewicht, lengte en CBC-parameter worden gegeven in de aferese-machine om in te stellen. Zichtbare en gemakkelijk voelbare anti-cubitale ader zal worden geselecteerd voor aderpunctie. Voordat de ader wordt aangeprikt, wordt er ten minste 50-60 mm Hg-druk gegeven boven het gebied van de venapunctie om aanhoudende druk te behouden. Als alles klaar is, wordt de procedure gestart door een enkele naald in een gerichte ader te prikken.

Stappen van transfusie met herstellend plasma (CP) Voordat CP aan de patiënt wordt toegediend, worden bloeddruk, pols, temperatuur en ademhalingsfrequentie geregistreerd. Het kan worden toegediend via de centraal veneuze katheter of via een perifeer kanaal. Als perifere veneuze plaats wordt gekozen, moet een naald van ten minste 21 g worden bevestigd. Bloedgroep en cross-matching moeten worden bevestigd voordat de transfusie wordt gestart. Als er geen kans is op schrijffouten, kan CP-transfusie worden gestart met een snelheid van 100 ml/uur.

Veiligheidsbeoordeling:

Als de patiënt aan koorts leed, moet een temperatuurgrafiek worden bijgehouden. Wanneer de temperatuur boven 2 graden Fahrenheit vanaf de basislijn zal stijgen, moet de transfusie worden gestopt en moet antipyreticum worden gegeven in overeenstemming met het lichaamsgewicht. Na een pauze van 10 minuten kan met de transfusie worden begonnen. Als de patiënt overmatige jeuk voelt in een specifiek gebied of over het hele lichaam, wordt injectie met chloorfeniramine-maleaat gegeven. De steroïde zou worden bewaard voor het beheersen van ernstige ademnood of oncontroleerbare jeuk. Bloeddruk, pols en ademhaling worden regelmatig om de 30 minuten gecontroleerd.

De procedure voor het meten van de antilichaamtiter

SARS-CoV-2 IgG-antilichaamtiter wordt getest door ELISA volgens het volgende protocol:

1. Eerst werden de serum-/plasmamonsters (10 μl) verdund tot 1:40, 1:80, 1:160, 1:320 en 1:640 door seriële verdunning.
2. 100 μl monsterverdunningsmiddelen wordt toegevoegd aan elk putje (behalve blanco en controleputje) die vooraf zijn gecoat met SARS-CoV-2-antigenen.
3. Vervolgens wordt 10 μl monster toegevoegd. 100μl-controles worden direct aan de toegewezen well toegevoegd. Alle monsters worden in duplo uitgevoerd.
4. De plaat wordt afgedekt met de plaatafdekking en gedurende 30 minuten bij 37°C geïncubeerd.
5. Aan het einde van de incubatie wordt elk putje 5 keer gewassen met verdunde wasbuffer.
6. 100 μl conjugaat wordt toegevoegd aan elk putje behalve de blanco.
7. Incubatie gedurende 20 minuten bij 37°C.
8. Aan het einde van de incubatie wordt elk putje 5 keer gewassen met verdunde wasbuffer.
9. 50 μl substraatoplossing A en 50 μl substraatoplossing B worden aan elk putje toegevoegd. Incubatie gedurende 10 minuten bij 37°C waarbij licht wordt vermeden.
10. Aan elk putje wordt 50 μl stopoplossing toegevoegd.
11. De plaatlezer wordt gekalibreerd met de blanco well en de absorptie wordt afgelezen bij 450 nm.
12. De OD-waarde van het monster was ≥cutoff OD-waarde geeft IgG-antilichaampositief aan.
13. De IgG-antilichaamtiter wordt bepaald door middel van eindpuntverdunning.

Vanwege een gebrek aan COVID-19-plasmide in Bangladesh en een wereldwijd tekort, wordt 2 ml seum van elke donor bewaard en later verzonden naar Peter Medawar Building for Pathogen Research, University of Oxford. Onderzoeksmedewerkers in Oxford zullen de neutraliserende antilichaamtiter uitvoeren en de onderzoekers zullen ze later matchen met elke donor. De uitgaven voor de neutraliserende antistoftitertest zullen worden beheerd door de Oxford-collega's.

Statistische analyse:

Graphpad Prism v 7.0 wordt gebruikt voor analyse. Demografische factoren en klinische kenmerken zullen worden samengevat met tellingen (%) voor categorische variabelen en mediaan (interkwartielbereik [IQR]) voor continue variabelen, aangezien verwacht werd dat geen enkele normaal verdeeld zou zijn. De hoofdanalyse zal worden uitgevoerd op een intention-to-treat basis. Voor de primaire uitkomst zullen de onderzoekers het gemiddelde tussen drie armen vergelijken met behulp van een one-way ANOVA-test. De onderzoekers zullen ook post-hoc analyses uitvoeren in Prism-beoordeling (log-rank Mantel-Cox-test) tijd tot aanhoudende verzadigingen> 93% en PaO2 / FiO2 <200 mm Hg gecensureerd tijdens inschrijving, 3 dagen en 7 dagen na inschrijving in één keer punt. Voor niet-parametrische secundaire uitkomsten worden alle groepen vergeleken met behulp van een Kruskal-Wallis-test; indien significant, planden de onderzoekers vervolgens om paarsgewijze vergelijkingen uit te voeren met een niet-parametrische Mann-Whitney-test. Voor parametrische uitkomsten vergeleken de onderzoekers de odds ratio's tussen de paren.

Voorzieningen en werkwijze:

De RT-PCR en andere studiegerelateerde testen zullen worden gedaan bij BSMMU. De BSMMU-koortskliniek behandelde al meer dan 1200 COVID-19-positieve gevallen. Potentiële donoren worden gevolgd vanuit deze patiëntenpool. Donoren die akkoord gaan en toestemming geven, worden vervolgens doorgestuurd naar de afdeling Transfusiegeneeskunde van SHBPSI. Er wordt 5 ml plasma verzameld en naar het CMBT-laboratorium gestuurd voor op ELISA gebaseerde antilichaamtiter. Als de titer het gewenste niveau bereikt (1:320 en hoger), wordt de volgende dag 200 ml of 400 ml aferetisch plasma (afhankelijk van beschikbaarheid en toestemming van de donor) afgenomen. Er zal ook 5 ml serum worden verzameld voor verzending naar het Peter Medawar-gebouw voor Pathogen Research, Oxford University voor het controleren van de neutraliserende antilichaamtiter. Deze wordt later opgestuurd en gematcht met de donor. De monsters worden verzonden onder de dekking van de Materials Transfer Agreement (MTA). Dr. Fazle Rabbi Chowdhury, de Co-PI van dit project, heeft de nodige toestemming om monsters naar het buitenland te verzenden. In de laatste fase zal de CP worden overgedragen aan het klinische team van DMCH en MuMCH volgens hun vraag naar transfusie. Het klinisch team zorgt voor de afname van laboratoriummonsters voor en na CP-transfusie en legt de gegevens vast in het casusverslag. Een laboratoriumgeneeskundig team van BSMMU zal het klinische team ondersteunen bij laboratoriumtesten.