Terapia osoczem ozdrowieńców w ciężkim zakażeniu COVID-19

Uzasadnienie badania Obecnie nie jest dostępne żadne specyficzne leczenie zakażenia COVID-19. Jedynym sposobem leczenia jest leczenie wspomagające wraz ze stężonym tlenem. Naukowcy otworzyli już ponad 180 badań klinicznych potencjalnych metod leczenia COVID-19 do rekrutacji, a prawie 150 może wkrótce się rozpocząć. Jednak do tej pory żadne kliniczne badanie interwencyjne nie zostało zakończone i zgłoszone. Na podstawie anegdot (małe serie przypadków) obiecującymi lekami mogą być połączenie azytromycyny i hydroksychlorochiny, lopinawir/rytonawir, tocilizumab, ramdisivir, favirinapir i inne. Transfuzja CP to kolejna obiecująca opcja, którą wypróbowano wcześniej w przypadku infekcji wirusowych SARS-CoV, MERS-CoV oraz grypy i wirusa Ebola. Jego skuteczność przeciwko COVID-19 jeszcze nie została zbadana. Niedawno opublikowana seria przypadków składa się z dziesięciu przypadków, które przewidują obiecujące wyniki. Dlatego należy pilnie zbadać RCT fazy II w celu zbadania tolerancji, skuteczności i odpowiedzi na dawkę.

W Bangladeszu przypadki zaczęły się nasilać, a liczba potwierdzonych przypadków przekroczyła już tysiąc marek. Biorąc pod uwagę koszt i niedobór innych wyżej wymienionych leków przeciwwirusowych i biologicznych, nieuniknione jest, że wielu naszych pacjentów prawdopodobnie nie będzie mogło sobie na nie pozwolić lub je zdobyć. Jednak CP można łatwo pobrać od wyleczonych pacjentów i łatwo przetworzyć w celu wykorzystania go przeciwko aktywnej infekcji. Może to być skuteczna i tania opcja leczenia dla kraju takiego jak nasz, aby stawić czoła tej katastrofie. Dlatego przeprowadzenie badania RCT fazy II dotyczącego transfuzji CP wymaga czasu.

Pytanie badawcze:

Czy transfuzja CP jest tolerowana i skuteczna w leczeniu ciężkich pacjentów z COVID-19 w porównaniu ze standardowym leczeniem?

Cele:

Cel ogólny:

Ocena tolerancji, skuteczności i odpowiedzi na dawkę transfuzji CP u pacjentów z ciężkim COVID-19

Konkretne cele:

1. Określenie odpowiedniej skutecznej dawki terapii CP
2. Aby zidentyfikować skuteczność terapii z ich punktem końcowym
3. Zbadanie poprawy klinicznej po transfuzji CP u pacjentów z ciężkim COVID-19
4. Ocena poprawy laboratoryjnej po transfuzji CP u pacjentów z ciężkim COVID-19

Projekt badania:

Faza II RCT

Miejsce nauki:

Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BSMMU), Sheikh Hasina Burn & Plastic Surgery Institute, Dhaka Medical College, Mugda Medical College i Center for Medical Biotechnology

Okres nauki:

Maj 2020 - Październik 2020 (Sześć miesięcy)

Badana populacja:

Pacjenci z dodatnim wynikiem COVID=19, którzy zostali zdiagnozowani na podstawie RT-PCR w klinice przeciwgorączkowej BSMMU lub w innym laboratorium wyznaczonym przez rząd i przyjęci do DMCH, MuMC i BSMMU.

Metoda randomizacji i zaślepienia:

Randomizacja zostanie przeprowadzona przez osobę niezwiązaną z opieką lub oceną pacjentów za pomocą tabeli liczb losowych. Alokacje będą ukryte w kolejno ponumerowanych, nieprzezroczystych, zapieczętowanych kopertach. W tym badaniu pilotażowym CP lub standardowa opieka nie zostaną zaślepione. Jednak główny wynik (saturacja tlenem, PaO2/FiO2 i BP) zostanie zarejestrowany przy użyciu obiektywnej, zautomatyzowanej metody; personel badawczy nie będzie miał wpływu na rejestrację tych danych.

Wielkość próbki:

Żadne podobne badanie nie zostało wcześniej przeprowadzone. W związku z tym nie są dostępne żadne dane, które można by wykorzystać do obliczenia wielkości próby. To badanie pilotażowe jest wymagane w celu dostarczenia pewnych wstępnych danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa, które pozwolą na zaprojektowanie większego badania.

Instrumenty badawcze

1. Ogólny kwestionariusz oceny danych socjodemograficznych.
2. Lista kontrolna wyników klinicznych
3. Lista kontrolna wyników dochodzenia.

Miary zmiennych

1. Zmienne społeczno-demograficzne

   • Wiek
   • Płeć Mężczyzna Kobieta)
   • Powierzchnia mieszkalna (miejski/wiejski)
   • Zawód

2. Zmienne kliniczne:

   • Objawy
   • Skurczowe ciśnienie krwi (w mmHg)
   • Rozkurczowe ciśnienie krwi (w mmHg)
   • Temperatura
   • Częstość oddechów
   • Tętno
   • GKS

3. Zmienne laboratoryjne

   • CXR
   • CBC
   • CRP
   • S. Ferrytyna
   • SGPT
   • SGOT
   • Miano przeciwciał

Procedura pobierania osocza aferetycznego

1. Badanie przesiewowe przed oddaniem krwi: Przede wszystkim z żyły obwodowej, najlepiej z grzbietu dłoni, zostanie pobrana 3 ml krwi, która zostanie przechowana w probówce z EDTA do dalszych badań. Grupa krwi zostanie potwierdzona przy użyciu znanych antysurowic. Test przesiewowy 5 chorób (HBs Ag, anty HCV, HIV, kiła i malaria) zostanie przebadany metodą sprzętową. Zautomatyzowany analizator zliczy pełną morfologię krwi. Jeśli wszystko będzie sprzyjać, nastąpi następny krok.
2. Ocena bezpieczeństwa: Masa ciała i wzrost dawcy zostaną zmierzone metodą konwencjonalną (standardowa cyfrowa waga i wzrost). W celu zapobiegania zatruciu cytrynianem lub powikłaniom związanym z hipokalcemią (skurcze, drętwienie, nudności, łagodne trudności w oddychaniu itp.) przed rozpoczęciem procedury każdemu dawcy zostanie podane 500 mg węglanu wapnia. Ciśnienie krwi i puls będą monitorowane co 10 minut w celu zachowania ostrożności podczas całej procedury. Waga, wzrost i parametr CBC zostaną podane w urządzeniu do aferezy do ustawienia. Widoczna i łatwo wyczuwalna żyła łokciowa zostanie wybrana do nakłucia żyły. Przed nakłuciem żyły należy podać ciśnienie co najmniej 50-60 mm Hg powyżej obszaru nakłucia żyły w celu utrzymania stałego ciśnienia. Gdy wszystko będzie gotowe, procedura rozpocznie się od wkłucia pojedynczej igły w wybraną żyłę.

Etapy transfuzji osocza rekonwalescencyjnego (CP) Przed podaniem CP pacjentowi zostanie zarejestrowana częstość oddechów, ciśnienie krwi, tętno, temperatura. Może być podawany przez centralny cewnik żylny lub przez kanał obwodowy. Jeśli wybrano miejsce do żyły obwodowej, należy potwierdzić co najmniej igłę 21 g. Przed przystąpieniem do transfuzji należy potwierdzić grupę krwi i dopasowanie krzyżowe. Gdy nie ma szans na pomyłkę pisarską, można rozpocząć transfuzję CP z szybkością 100 ml/godz.

Ocena bezpieczeństwa:

Jeśli pacjent cierpiał na gorączkę, należy prowadzić wykres temperatury. Gdy temperatura wzrośnie powyżej 2 stopni Fahrenheita od wartości wyjściowej, należy przerwać transfuzję i podać środek przeciwgorączkowy w zależności od masy ciała. Po przerwie trwającej 10 minut można rozpocząć transfuzję. Jeśli pacjent odczuwa nadmierne swędzenie na określonym obszarze lub na całym ciele, zostanie podany maleinian chlorofeniraminy do wstrzykiwań. Steryd zostałby zachowany do radzenia sobie z ciężką niewydolnością oddechową lub niekontrolowanym swędzeniem. Ciśnienie krwi, puls i oddech będą regularnie monitorowane co 30 minut.

Procedura pomiaru miana przeciwciał

Miano przeciwciał SARS-CoV-2 IgG zostanie zbadane metodą ELISA zgodnie z następującym protokołem:

1. Najpierw próbki surowicy/osocza (10 μl) rozcieńczono do 1:40, 1:80, 1:160, 1:320 i 1:640 przez seryjne rozcieńczenia.
2. 100 μl rozcieńczalników próbek zostanie dodanych do każdej studzienki (z wyjątkiem studzienki ślepej i kontrolnej), która jest wstępnie pokryta antygenami SARS-CoV-2.
3. Następnie zostanie dodane 10 μl próbki. 100 μl kontroli zostanie dodane bezpośrednio do przypisanego dołka. Wszystkie próbki będą analizowane w dwóch powtórzeniach.
4. Płytka zostanie przykryta pokrywą płytki i będzie inkubowana przez 30 minut w temperaturze 37°C.
5. Na koniec inkubacji każdy dołek przemywa się 5 razy rozcieńczonym buforem płuczącym.
6. 100 μl koniugatu zostanie dodane do każdego dołka z wyjątkiem ślepej próby.
7. Inkubować przez 20 minut w temperaturze 37°C.
8. Na koniec inkubacji każdy dołek przemywa się 5 razy rozcieńczonym buforem płuczącym.
9. Do każdej studzienki zostanie dodane 50 μl roztworu substratu A i 50 μl roztworu substratu B. Inkubować przez 10 minut w temperaturze 37°C, unikając światła.
10. Do każdej studzienki zostanie dodane 50 μl roztworu zatrzymującego reakcję.
11. Czytnik płytek zostanie skalibrowany ze studzienką ślepą, a absorbancja zostanie odczytana przy 450 nm.
12. Wartość OD próbki była ≥wartość odcięcia OD będzie wskazywać, że przeciwciała IgG są dodatnie.
13. Miano przeciwciał IgG zostanie określone przez rozcieńczenie w punkcie końcowym.

Ze względu na brak plazmidu COVID-19 w Bangladeszu i globalny niedobór, 2 ml seum zostanie zachowane od każdego dawcy, a następnie wysłane do budynku Petera Medawara w celu badań nad patogenami na Uniwersytecie Oksfordzkim. Współpracownicy naukowi z Oksfordu przeprowadzą miano przeciwciał neutralizujących, a badacze dopasują je później do każdego dawcy. Wydatki na neutralizujący test miana przeciwciał pokryją koledzy z Oksfordu.

Analiza statystyczna:

Do analizy zostanie użyty Graphpad Prism v 7.0. Czynniki demograficzne i charakterystyka kliniczna zostaną podsumowane za pomocą zliczeń (%) dla zmiennych kategorycznych i mediany (rozstęp międzykwartylowy [IQR]) dla zmiennych ciągłych, ponieważ nie oczekiwano, że żadna z nich nie będzie miała rozkładu normalnego. Główna analiza zostanie przeprowadzona na zasadzie zamiaru leczenia. W przypadku głównego wyniku badacze porównają średnią z trzech grup, stosując jednokierunkowy test ANOVA. Badacze przeprowadzą również analizę post hoc w ocenie Prism (log-rank test Mantela-Coxa) czasu do trwałego wysycenia >93% i PaO2/FiO2<200 mm Hg ocenzurowanego podczas rejestracji, 3 dni i 7 dni po rejestracji w jednym czasie punkt. W przypadku drugorzędowych wyników nieparametrycznych wszystkie grupy zostaną porównane przy użyciu testu Kruskala-Wallisa; jeśli były znaczące, badacze planowali przeprowadzić porównania parami z nieparametrycznym testem Manna-Whitneya. W przypadku wyników parametrycznych badacze porównali iloraz szans w parach.

Wyposażenie i procedura:

RT-PCR i inne testy związane z badaniem zostaną wykonane w BSMMU. Klinika przeciwgorączkowa BSMMU leczyła już ponad 1200 przypadków COVID-19. Potencjalni dawcy będą śledzeni z tej puli pacjentów. Dawcy, którzy wyrażą zgodę i wyrażą zgodę, zostaną następnie wysłani do oddziału medycyny transfuzjologicznej SHBPSI. Zostanie pobrane 5 ml osocza i wysłane do laboratorium CMBT w celu określenia miana przeciwciał na podstawie testu ELISA. Jeśli miano osiągnie pożądany poziom (1:320 i więcej), następnego dnia zostanie pobrane 200 ml lub 400 ml osocza aferetycznego (w zależności od dostępności i zgody dawcy). Pobrane zostanie również 5 ml surowicy w celu wysłania do Peter Medawar Building for Pathogen Research, Oxford University w celu sprawdzenia miana przeciwciał neutralizujących. To zostanie wysłane później i dopasowane do dawcy. Próbki zostaną wysłane w ramach umowy o przekazaniu materiałów (MTA). Dr Fazle Rabbi Chowdhury, współkierownik tego projektu, posiada niezbędne pozwolenie na wysyłkę próbek za granicę. W końcowym etapie CP zostanie przekazany zespołowi klinicznemu w DMCH i MuMCH zgodnie z ich zapotrzebowaniem na transfuzję. Zespół kliniczny zapewni pobranie próbki laboratoryjnej przed i po transfuzji CP oraz zapisze dane w karcie przypadku. Zespół medycyny laboratoryjnej BSMMU będzie wspierał zespół kliniczny w badaniach laboratoryjnych.