Rekonvalescent plasmaterapi ved alvorlig COVID-19-infeksjon

Begrunnelse for studien For øyeblikket er ingen spesifikk behandling tilgjengelig mot COVID-19-infeksjon. Støttende behandling sammen med konsentrert oksygen er det eneste middelet for behandling. Forskere har allerede åpnet over 180 kliniske studier av potensielle COVID-19-behandlinger for rekruttering, og nesten 150 kan starte snart. Men til dags dato har ingen klinisk intervensjonsforsøk blitt fullført og rapportert. Basert på anekdoter (små case-serier), kan noen av de lovende medikamentene være azitromycin-hydroksyklorokin-kombinasjon, Lopinavir/Ritonavir, Tocilizumab, Ramdisivir, Favirinapir og andre. CP-transfusjon er et annet lovende alternativ, som hadde vært prøvd før ved SARS-CoV, MERS-CoV og influensa- og ebolavirusinfeksjon. Effektiviteten mot COVID-19 ennå ikke undersøkt. En nylig publisert case-serie består av ti saker som forutsier lovende resultater. Derfor må en fase II RCT for å utforske toleransen, effekten og doseresponsen raskt utforskes.

Sakene begynte å eskalere i Bangladesh og antallet bekreftede tilfeller har allerede passert tusen mark. Med tanke på kostnadene og mangelen på andre ovenfor nevnte antivirale og biologiske midler, er det uunngåelig at mange av våre pasienter muligens ikke hadde råd til eller få det. Imidlertid kan CP enkelt samles inn fra de restituerte pasientene og kan enkelt behandles for å bruke den mot aktiv infeksjon. Dette kan være et effektivt og billig behandlingsalternativ for et land som vårt å møte denne katastrofen. Derfor kreves det tid å gjennomføre en fase II RCT på CP-transfusjon.

Forskningsspørsmål:

Er CP-transfusjon tolerabel og effektiv i behandling av alvorlige COVID-19-pasienter sammenlignet med standardbehandling?

Mål:

Generelt mål:

For å vurdere toleransen, effekten og doseresponsen av CP-transfusjon hos alvorlige COVID-19-pasienter

Spesifikke mål:

1. For å identifisere den passende effektive dosen av CP-terapi
2. For å identifisere effekten av terapien med deres endepunkt
3. For å undersøke den kliniske forbedringen etter CP-transfusjon hos alvorlige COVID-19-pasienter
4. For å vurdere laboratorieforbedringen etter CP-transfusjon hos alvorlige COVID-19-pasienter

Studere design:

Fase II RCT

Studiested:

Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BSMMU), Sheikh Hasina Burn & Plastic Surgery Institute, Dhaka Medical College, Mugda Medical College og Center for Medical Biotechnology

Studieperiode:

Mai 2020 – oktober 2020 (seks måneder)

Studiepopulasjon:

COVID=19-positive pasienter som er diagnostisert på grunnlag av RT-PCR ved BSMMU feberklinikk eller ved et annet offentlig utpekt laboratorium og innlagt ved DMCH, MuMC og BSMMU.

Randomisering og blendingsmetode:

Randomisering vil gjøres av noen som ikke er tilknyttet pleie eller vurdering av pasientene ved hjelp av en tilfeldig talltabell. Tildelinger vil bli skjult i sekvensielt nummererte, ugjennomsiktige, forseglede konvolutter. I denne pilotstudien vil ikke CP eller standardbehandling bli blindet. Imidlertid vil det primære resultatet (oksygenmetninger, PaO2/FiO2 og BP) bli registrert ved hjelp av en objektiv automatisert metode; studiepersonalet vil ikke kunne påvirke registreringen av disse dataene.

Eksempelstørrelse:

Det har ikke vært utført lignende studier tidligere. Derfor er ingen data tilgjengelig som kan brukes til å generere en prøvestørrelsesberegning. Denne pilotstudien er nødvendig for å gi noen innledende data om effekt og sikkerhet som vil tillate utformingen av en større studie.

Forskningsinstrumenter

1. Generelt spørreskjema for vurdering av sosiodemografiske data.
2. En sjekkliste over kliniske funn
3. En sjekkliste over undersøkelsesfunn.

Mål for variabler

1. Sosio-demografiske variabler

   • Alder
   • Kjønn Mann Kvinne)
   • Boområde (by/landlig)
   • Okkupasjon

2. Kliniske variabler:

   • Symptomer
   • Systolisk blodtrykk (i mmHg)
   • Diastolisk blodtrykk (i mmHg)
   • Temperatur
   • Respirasjonsfrekvens
   • Puls
   • GCS

3. Laboratorievariabler

   • CXR
   • CBC
   • CRP
   • S. Ferritin
   • SGPT
   • SGOT
   • Antistofftiter

Prosedyre for innsamling av aferetisk plasma

1. Screening før donasjon: Først og fremst vil 3 ml blod bli tatt fra det perifere venøse stedet fortrinnsvis fra dorsum av hånden, og vil bli oppbevart i EDTA-rør for videre testing. Blodgruppe vil bli bekreftet ved bruk av kjente antisera. Screeningtest av 5 sykdommer (HBs Ag, Anti HCV, HIV, Syfilis og Malaria) vil bli testet med enhetsmetoden. En automatisert analysator vil telle fullstendig blodtelling. Hvis alt forblir gunstig, vil neste trinn bli fulgt.
2. Sikkerhetsvurdering: Kroppsvekt og høyde til donor vil bli målt med en konvensjonell metode (standard digital vekt- og høydeskala). For å forhindre sitrattoksisitet eller hypokalsemiske komplikasjoner (rykninger, nummenhet, kvalme, milde pustevansker osv.) vil 500 mg kalsiumkarbonat gis til hver donor før prosedyren startes. Blodtrykk og puls vil bli overvåket hvert 10. minutts intervall for forsiktighet gjennom hele prosedyren. Vekt, høyde og CBC-parameter vil bli gitt i aferesemaskinen for oppsett. Synlig og lett følbar anti cubital vene vil bli valgt for venepunktur. Før punktering av venen, vil det gis minst 50-60 mm Hg-trykk over venepunkturområdet for å opprettholde vedvarende trykk. Når alt er klart, vil prosedyren startes ved å punktere en enkelt nål i en målrettet vene.

Trinn for transfusjon med rekonvalescent plasma (CP) Før CP gis til pasienten vil blodtrykk, puls, temperatur, respirasjonsfrekvensen bli registrert. Det kan gis gjennom det sentrale venekateteret eller perifer kanal. Hvis perifert venested velges, bør minst 21 g nål bekreftes. Blodgruppe og kryssmatching bør bekreftes før transfusjonen startes. Når det ikke er sjanse for geistlig feil, kan CP-transfusjon startes med en hastighet på 100 ml/time.

Sikkerhetsvurdering:

Hvis pasienten led av feber, bør et temperaturdiagram opprettholdes. Når temperaturen heves til over 2 grader Fahrenheit fra grunnlinjen, bør transfusjonen stoppes og febernedsettende gis i henhold til kroppsvekten. Etter en pause på 10 minutter kan transfusjon startes. Hvis pasienten føler overdreven kløe på et bestemt område eller hele kroppen, vil injeksjonsklorfeniraminmaleat bli gitt. Steroidet vil bli bevart for å håndtere alvorlig pustebesvær eller ukontrollerbar kløe. Blodtrykk, puls og åndedrett vil bli overvåket hvert 30. minutt med jevne mellomrom.

Prosedyren for å måle antistofftiter

SARS-CoV-2 IgG antistofftiter vil bli testet med ELISA i henhold til følgende protokoll:

1. Først ble serum-/plasmaprøvene (10 μL) fortynnet til 1:40, 1:80, 1:160, 1:320 og 1:640 ved seriefortynning.
2. 100 μl prøvefortynningsmiddel vil bli tilsatt i hver brønn (unntatt blind- og kontrollbrønn) som er forhåndsbelagt med SARS-CoV-2-antigener.
3. Deretter tilsettes 10μl prøve. 100 μl kontroller vil bli lagt til den tildelte brønnen direkte. Alle prøver vil bli kjørt i duplikat.
4. Platen dekkes med platedekselet og inkuberes i 30 minutter ved 37°C.
5. På slutten av inkubasjonen vil hver brønn vaskes 5 ganger med fortynnet vaskebuffer.
6. 100 μl konjugat vil bli tilsatt i hver brønn unntatt Blank.
7. Inkubering i 20 minutter ved 37°C.
8. På slutten av inkubasjonen vil hver brønn vaskes 5 ganger med fortynnet vaskebuffer.
9. 50 μl substratløsning A og 50 μl substratløsning B tilsettes i hver brønn. Inkubering i 10 minutter ved 37°C unngå lys.
10. 50 μl stoppløsning tilsettes i hver brønn.
11. Plateavleseren vil bli kalibrert med Blank-brønnen og absorbansen vil bli lest ved 450nm.
12. Prøvens OD-verdi var ≥cutoff OD-verdien vil indikere positiv IgG-antistoff.
13. IgG-antistofftiteren vil bli bestemt ved endepunktfortynning.

På grunn av mangel på COVID-19-plasmid i Bangladesh og global mangel, vil 2 ml seum bli konservert fra hver giver og senere sendt til Peter Medawar-bygningen for patogenforskning, University of Oxford. Forskningssamarbeidspartnere i Oxford vil utføre den nøytraliserende antistofftiteren, og etterforskerne vil senere matche dem med hver giver. Utgiftene til nøytraliserende antistofftitertest vil bli administrert av Oxford-kollegene.

Statistisk analyse:

Graphpad Prism v 7.0 vil bli brukt til analyse. Demografiske faktorer og kliniske karakteristika vil bli oppsummert med tellinger (%) for kategoriske variabler og median (interkvartilområde [IQR]) for kontinuerlige variabler, da ingen var forventet å være normalfordelt. Hovedanalysen vil bli utført på en intensjon-til-behandling-basis. For det primære resultatet vil etterforskerne sammenligne gjennomsnittet mellom tre armer ved å bruke en enveis ANOVA-test. Etterforskerne vil også gjøre posthoc-analyser i prisme-vurdering (log-rank Mantel-Cox-test) tid til vedvarende metninger >93 % og PaO2/FiO2<200 mm Hg sensurert under registrering, 3 dager og 7 dager etter registrering på én gang punkt. For ikke-parametriske sekundære utfall vil alle grupper sammenlignes ved hjelp av en Kruskal-Wallis test; hvis signifikant, planla etterforskerne å utføre parvise sammenligninger med en ikke-parametrisk Mann-Whitney-test. For parametriske utfall sammenlignet etterforskerne oddsratioene på tvers av parene.

Fasiliteter og prosedyre:

RT-PCR og andre studierelaterte tester vil bli utført ved BSMMU. BSMMU feberklinikk har allerede behandlet mer enn 1200 COVID-19 positive tilfeller. Potensielle givere vil bli sporet fra denne pasientpoolen. Givere som vil samtykke og gi samtykke vil deretter bli sendt til transfusjonsmedisinsk avdeling i SHBPSI. 5 ml plasma vil bli samlet og sendt til CMBT-laboratoriet for ELISA-basert antistofftiter. Hvis titeren oppfyller ønsket nivå (1:320 og høyere), vil 200 ml eller 400 ml aferetisk plasma (avhengig av tilgjengelighet og samtykke fra giveren) samles inn neste dag. 5 ml serum vil også bli samlet inn for sending til Peter Medawar Building for Pathogen Research, Oxford University for å sjekke den nøytraliserende antistofftiteren. Denne sendes senere og matches med giveren. Prøvene vil bli sendt under dekningen av materialoverføringsavtalen (MTA). Dr. Fazle Rabbi Chowdhury, Co-PI for dette prosjektet har den nødvendige tillatelsen for å sende prøver utenlands. I den siste fasen vil CP bli overlevert til det kliniske teamet ved DMCH og MuMCH i henhold til deres krav om transfusjon. Det kliniske teamet vil sørge for innsamling av laboratorieprøver før og etter CP-transfusjon og vil registrere dataene i saksjournalskjemaet. Et laboratoriemedisinteam fra BSMMU vil støtte det kliniske teamet for laboratorietesting.