Cardio-Cerebrovascular Co-Prevention och Co-Management Baserat på Internet+ (DEMO-CoCo)

Inklusionskriterier:

Familjeläkarteam:

1. Antalet invånare som betjänas är mer än 30 000;
2. Andelen högriskpopulationer av hjärt- och kärlsjukdomar är mer än 8 %;
3. hantera invånarnas hälsojournaler;
4. ha en hälsoundersökning för de boende en gång om året;
5. Familjeläkare har smartphones.

Deltagare:

1. Ålder ≥18 år;
2. Uppfyll någon av följande indikatorer:

1) LDL-C>4,9 mmol/L eller TC>7,2 mmol/L; 2) Diabetespatienter (ålder >40 år): 1,8mmol/L≤LDL-C<4,9mmol/L（eller）3,1mmol/L≤TC<7,2mmol/L; 3) De förväntade riskerna mätt med Kina-PAR-modellen på ≥10 %; 4) Patienter med förutspådda risker mätt med China-PAR-modellen på ≥5 % och <10 %, och möter två eller flera riskfaktorer enligt följande:

1. Systoliskt blodtryck ≥ 160 mmHg eller diastoliskt blodtryck ≥ 100 mmHg,
2. BMI≥28kg/m2,
3. Icke-HDL-C≥5,2mmol/L,
4. Rökning,
5. HDL-C <1,0 mmol/L. (3) Lokala permanentboende (mer än 5 år); (4) Inget allvarligt fysiskt handikapp, klart medvetande och normal kommunikation; (5) Deltagarna i interventionsgruppen eller deras familjer har smartphones; (6) Sjukdom och död är under ledning av den lokala hälsoavdelningen; (7) Underteckna formuläret för informerat samtycke frivilligt.

Exklusions kriterier:

Familjeläkarteam:

1. Upprättandet av invånarnas hälsojournaler är ofullständigt;
2. Den huvudsakliga befolkningen som betjänas är tillfälligt invånare och flytande befolkning.

Deltagare:

1. Tillfälligt boende och flytande befolkning;
2. De som har allvarliga hälsotillstånd och inte kan delta i denna studie;
3. De som inte är villiga att acceptera efterbesiktningen;
4. Enligt forskarnas bedömning är det inte lämpligt att delta.