Cardio-cerebrovasculaire co-preventie en co-management op basis van internet+ (DEMO-CoCo)

Inclusiecriteria:

Huisartsenteams:

1. Het aantal bedienden is meer dan 30.000;
2. Het aandeel van de hoogrisicopopulatie van cardio-cerebrovasculaire aandoeningen is meer dan 8%;
3. de gezondheidsdossiers van bewoners beheren;
4. eenmaal per jaar een gezondheidsonderzoek laten uitvoeren voor de bewoners;
5. Huisartsen hebben smartphones.

Deelnemers:

1. Leeftijd ≥18 jaar;
2. Voldoen aan een van de volgende indicatoren:

1) LDL-C>4,9 mmol/L of TC>7,2 mmol/L; 2) Diabetespatiënten (leeftijd >40 jaar): 1,8 mmol/L≤LDL-C<4,9 mmol/L (of) 3,1 mmol/L≤TC<7,2 mmol/L; 3) De voorspelde risico's gemeten door het China-PAR-model van ≥10%; 4) Patiënten met voorspelde risico's gemeten door het China-PAR-model van ≥5% en <10%, en ontmoeten twee of meer risicofactoren als volgt:

1. Systolische bloeddruk ≥ 160 mmHg of diastolische bloeddruk ≥ 100 mmHg,
2. BMI≥28kg/m2,
3. Niet-HDL-C≥5,2 mmol/L,
4. Roken,
5. HDL-C<1,0 mmol/L. (3) Lokale permanente bewoners (meer dan 5 jaar); (4) Geen ernstige lichamelijke handicap, helder bewustzijn en normale communicatie; (5) De deelnemers aan de interventiegroep of hun families hebben smartphones; (6) Ziekte en overlijden vallen onder het beheer van de plaatselijke gezondheidsafdeling; (7) Onderteken vrijwillig het toestemmingsformulier.

Uitsluitingscriteria:

Huisartsenteams:

1. De opstelling van de gezondheidsdossiers van bewoners is onvolledig;
2. De belangrijkste bediende bevolking zijn tijdelijke bewoners en drijvende bevolking.

Deelnemers:

1. Tijdelijke bewoners en drijvende bevolking;
2. Degenen die ernstige gezondheidsproblemen hebben en niet kunnen deelnemen aan deze studie;
3. Degenen die de nacontrole niet willen accepteren;
4. Volgens het oordeel van de onderzoekers past het niet om mee te doen.