Co-prevenção e co-gestão cardio-cerebrovascular com base na Internet+ (DEMO-CoCo)

Critério de inclusão:

Equipes de médicos de família:

1. O número de residentes atendidos é superior a 30.000;
2. A proporção da população de alto risco para doenças cardio-cerebrovasculares é superior a 8%;
3. gerir os registos de saúde dos residentes;
4. fazer um exame de saúde para os residentes uma vez por ano;
5. Os médicos de família têm smartphones.

Participantes:

1. Idade ≥18 anos;
2. Atender a qualquer um dos seguintes indicadores:

1) LDL-C>4,9mmol/L ou CT>7,2mmol/L; 2) Pacientes diabéticos (idade >40 anos): 1,8mmol/L≤LDL-C<4,9mmol/L（ou）3,1mmol/L≤TC<7,2mmol/L; 3) Os riscos previstos medidos pelo modelo China-PAR de ≥10%; 4) Pacientes com riscos previstos medidos pelo modelo China-PAR de ≥5% e <10% e atendem a dois ou mais fatores de risco como segue:

1. Pressão arterial sistólica ≥ 160 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ 100 mmHg,
2. IMC≥28kg/m2,
3. Não-HDL-C≥5,2mmol/L,
4. Fumar,
5. HDL-C<1,0mmol/L. (3) Residentes locais permanentes (mais de 5 anos); (4) Sem deficiência física grave, consciência limpa e comunicação normal; (5) Os participantes do grupo de intervenção ou seus familiares possuem smartphones; (6) A doença e a morte estão sob a gestão do departamento de saúde local; (7) Assine o formulário de consentimento informado voluntariamente.

Critério de exclusão:

Equipes de médicos de família:

1. O estabelecimento de registros de saúde dos residentes está incompleto;
2. A principal população atendida são residentes temporários e população flutuante.

Participantes:

1. Residentes temporários e população flutuante;
2. Aqueles que têm problemas graves de saúde e não podem participar deste estudo;
3. Aqueles que não estão dispostos a aceitar a inspeção de acompanhamento;
4. De acordo com o julgamento dos pesquisadores, não é adequado participar.