Kardio-Cerebrovaskulær Co-Prevention og Co-Management Basert på Internett+ (DEMO-CoCo)

Inklusjonskriterier:

Familielegeteam:

1. Antallet innbyggere som betjenes er mer enn 30 000;
2. Andelen av høyrisikopopulasjoner av hjerte- og karsykdommer er mer enn 8 %;
3. administrere helsejournalene til innbyggere;
4. ha helseundersøkelse for beboerne en gang i året;
5. Familieleger har smarttelefoner.

Deltakere:

1. Alder ≥18 år;
2. Møt en av følgende indikatorer:

1) LDL-C>4,9mmol/L eller TC>7,2mmol/L; 2) Diabetespasienter (alder >40 år): 1,8mmol/L≤LDL-C<4,9mmol/L（eller）3,1mmol/L≤TC<7,2mmol/L; 3) Den forutsagte risikoen målt ved Kina-PAR-modellen på ≥10 %; 4) Pasienter med spådd risiko målt med Kina-PAR-modellen på ≥5 % og <10 %, og møter to eller flere risikofaktorer som følger:

1. Systolisk blodtrykk ≥ 160 mmHg eller diastolisk blodtrykk ≥ 100 mmHg,
2. BMI≥28 kg/m2,
3. Ikke-HDL-C≥5,2mmol/L,
4. Røyking,
5. HDL-C <1,0 mmol/L. (3) Lokale fastboende (mer enn 5 år); (4) Ingen alvorlig fysisk funksjonshemming, klar bevissthet og normal kommunikasjon; (5) Deltakerne i intervensjonsgruppen eller deres familier har smarttelefoner; (6) Sykdom og død er under ledelse av den lokale helseavdelingen; (7) Signer frivillig samtykkeerklæring.

Ekskluderingskriterier:

Familielegeteam:

1. Etableringen av beboernes helsejournal er ufullstendig;
2. Hovedbefolkningen som betjenes er midlertidige innbyggere og flytende befolkning.

Deltakere:

1. Midlertidige innbyggere og flytende befolkning;
2. De som har alvorlige helseproblemer og ikke kan delta i denne studien;
3. De som ikke er villige til å akseptere etterkontrollen;
4. Etter forskernes vurdering er det ikke egnet å delta.