RFR och FFR för förutsägelse av post-PCI-resultat (PICIO)

Studiet av den hemodynamiska relevansen av koronarstenoser är en väl validerad metod för att identifiera koronarskador som ska behandlas. Ett antal studier visar att FFR-styrd PCI är överlägsen angiografistyrd PCI2-4. Att uppnå maximal hyperemi är en förutsättning för FFR-mätningar. Hyperemi uppnås vanligtvis med intravenös eller intrakoronar infusion av adenosin, vilket kräver tid och kan vara förknippat med obehag för patienten. För att undvika detta har viloindex tagits fram. Den momentana flödesreserven (iFr) var det första av dessa index, och två stora studier har visat att denna parameter inte är sämre än FFR när det gäller patientprognos5. På senare tid har ett antal andra parametrar utvecklats, bland annat RFR (viloflödesförhållande), som kan mätas med samma intrakoronära tråd som FFR och därför inte kräver några ytterligare procedurer. Studier visar att dessa metoder är likvärdiga6. Fördelen med dessa viloindex (som alla ingår i de senaste AHA/ACC-riktlinjerna7, 8), är att de inte kräver hyperemi. Detta kan representera en särskild fördel i samband med tandemstenoser eller diffus sjukdom. Eftersom hyperemiskt flöde i ett kärl begränsas av var och en av de stenoser som finns i det kärlet, begränsar varje enskild stenos kapaciteten hos FFR att bedöma den hemodynamiska relevansen av de andra. Med andra ord kompliceras invasiva mätningar av kranskärlshemodynamik med användning av FFR vid diffusa eller tandemskador av det faktum att maximal hyperemi inte kan uppnås, vilket begränsar kapaciteten hos FFR att bedöma den hemodynamiska relevansen av individuella fokala stenoser. I denna inställning kan det vanliga binära systemet (FFR < eller > 0,80) inte enkelt tillämpas.

Denna begränsning är oberoende av sekvensen av stenoserna: proximala lesioner begränsar tillförlitligheten av FFR-mätningar vid distala stenoser och vice versa (så länge det inte finns några signifikanta sidogrenar mellan de två lesionerna). Eftersom hyperemiskt flöde minskar avsevärt så snart en 50 % minskning av lumendiametern är närvarande, kan även till synes icke-relevanta lesioner äventyra varje bedömning baserad på hyperemi. Detta fenomen, kallat hemodynamiskt ömsesidigt beroende av stenoser under tillstånd av hyperemi, representerar en signifikant begränsning som gäller för FFR men inte för hyperemifria index.

För att lösa detta problem i rutinmässig praxis mäts först FFR, sedan utförs en tillbakadragning och först behandlas den skada/segmentet där tillbakadraget identifierar den högsta gradienten. Avlägsnandet av denna stenos ökar maximalt uppnåeligt hyperemiskt flöde, vilket ökar betydelsen av de återstående lesionerna. FFR mäts sedan igen för att testa den hemodynamiska betydelsen av de andra stenoserna vid en högre nivå av hyperemi. FFR:s förmåga att förutsäga om avlägsnande av den första stenosen kommer att vara associerad med normalisering av FFR är mycket begränsad, vilket kräver att FFR mäts flera gånger, vilket förlänger proceduren och ökar obehaget för patienten.

När man studerar koronarstenoser är fördelen med vilande hemodynamiska index att icke-kritiska stenoser (dvs under 90%) inte ändrar viloblodflödet. Eftersom viloflödet är mer konstant och effekten av PCI är minimal, är vilotrycksförändringar uppmätta över sekventiella lesioner sannolikt mer förutsägbara. Studiens hypotes är att RFR, jämfört med FFR, ger en bättre uppskattning av post -PCI hemodynamiska utfall.