RFR und FFR für die Vorhersage von Post-PCI-Ergebnissen (PICIO)

Die Untersuchung der hämodynamischen Relevanz von Koronarstenosen ist eine gut validierte Methode, um zu behandelnde Koronarläsionen zu identifizieren. Eine Reihe von Studien zeigt, dass die FFR-geführte PCI der Angiographie-geführten PCI2-4 überlegen ist. Das Erreichen einer maximalen Hyperämie ist eine Voraussetzung für FFR-Messungen. Eine Hyperämie wird normalerweise durch die intravenöse oder intrakoronare Infusion von Adenosin erreicht, was Zeit erfordert und möglicherweise mit Beschwerden für den Patienten verbunden ist. Um dies zu vermeiden, wurden Ruheindizes entwickelt. Die momentane Flussreserve (iFr) war der erste dieser Indizes, und zwei große Studien haben gezeigt, dass dieser Parameter der FFR in Bezug auf die Patientenprognose nicht unterlegen ist5. In jüngerer Zeit wurde eine Reihe anderer Parameter entwickelt, darunter das RFR (Ruheflussverhältnis), das mit demselben intrakoronaren Draht wie das FFR gemessen werden kann und daher keine zusätzlichen Verfahren erfordert. Studien zeigen, dass diese Methoden gleichwertig sind6. Der Vorteil dieser Ruheindizes (die alle in den neuesten AHA/ACC-Richtlinien7, 8 enthalten sind) besteht darin, dass sie keine Hyperämie erfordern. Dies könnte einen besonderen Vorteil im Setting von Tandemstenosen oder diffusen Erkrankungen darstellen. Da der hyperämische Fluss in einem Gefäß durch jede der in diesem Gefäß vorhandenen Stenosen begrenzt ist, begrenzt jede einzelne Stenose die Fähigkeit der FFR, die hämodynamische Relevanz der anderen zu beurteilen. Mit anderen Worten, invasive Messungen der koronaren Hämodynamik mit FFR bei diffusen oder Tandemläsionen werden durch die Tatsache erschwert, dass keine maximale Hyperämie erreicht werden kann, was die Fähigkeit der FFR zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz einzelner fokaler Stenosen einschränkt. Das übliche binäre System (FFR < oder > 0,80) lässt sich in diesem Setting nicht ohne Weiteres anwenden.

Diese Einschränkung ist unabhängig von der Abfolge der Stenosen: proximale Läsionen schränken die Zuverlässigkeit von FFR-Messungen bei distalen Stenosen ein und umgekehrt (solange keine signifikanten Seitenäste zwischen den beiden Läsionen vorhanden sind). Da der hyperämische Fluss deutlich abnimmt, sobald eine Verringerung des Lumendurchmessers um 50 % vorliegt, können selbst scheinbar nicht relevante Läsionen eine Beurteilung aufgrund einer Hyperämie beeinträchtigen. Dieses Phänomen, das als hämodynamische Interdependenz von Stenosen unter Hyperämiebedingungen bezeichnet wird, stellt eine signifikante Einschränkung dar, die für FFR, nicht aber für hyperämiefreie Indizes gilt.

Um dieses Problem in der Routinepraxis anzugehen, wird zuerst die FFR gemessen, dann wird ein Pullback durchgeführt und die Läsion/das Segment, wo der Pullback den höchsten Gradienten identifiziert, wird zuerst behandelt. Die Entfernung dieser Stenose erhöht den maximal erreichbaren hyperämischen Fluss und erhöht damit die Bedeutung der verbleibenden Läsionen. Die FFR wird dann erneut gemessen, um die hämodynamische Signifikanz der anderen Stenosen bei einem höheren Grad an Hyperämie zu testen. Die Kapazität der FFR, vorherzusagen, ob die Entfernung der ersten Stenose mit einer Normalisierung der FFR einhergeht, ist sehr begrenzt, was erfordert, dass die FFR mehrmals gemessen wird, was das Verfahren verlängert und die Beschwerden für den Patienten erhöht.

Bei der Untersuchung von Koronarstenosen besteht der Vorteil der hämodynamischen Indizes im Ruhezustand darin, dass unkritische Stenosen (dh unter 90 %) den Blutfluss im Ruhezustand nicht verändern. Da der Ruhefluss konstanter ist und die Wirkung der PCI minimal ist, sind Änderungen des Ruhedrucks, die über aufeinanderfolgende Läsionen gemessen werden, wahrscheinlich besser vorhersagbar -PCI hämodynamische Ergebnisse.