RFR i FFR do przewidywania wyników po PCI (PICIO)

Badanie znaczenia hemodynamicznego zwężeń tętnic wieńcowych jest dobrze sprawdzoną metodą identyfikacji zmian w tętnicach wieńcowych, które należy leczyć. W wielu badaniach wykazano, że PCI pod kontrolą FFR ma przewagę nad PCI2-4 pod kontrolą angiografii. Osiągnięcie maksymalnego przekrwienia jest warunkiem wstępnym pomiaru FFR. Przekrwienie zwykle osiąga się po dożylnym lub dowieńcowym wlewie adenozyny, co wymaga czasu i potencjalnie wiąże się z dyskomfortem dla pacjenta. Aby tego uniknąć, opracowano indeksy spoczynkowe. Chwilowa rezerwa przepływu (iFr) była pierwszym z tych wskaźników, a dwa duże badania wykazały, że parametr ten nie jest gorszy od FFR pod względem rokowania chorego5. Niedawno opracowano szereg innych parametrów, w tym RFR (stosunek przepływu spoczynkowego), który można mierzyć tym samym drutem wewnątrzwieńcowym co FFR i dlatego nie wymaga żadnych dodatkowych procedur. Badania pokazują, że metody te są równoważne6. Zaletą tych wskaźników spoczynkowych (wszystkie uwzględnione w najnowszych wytycznych AHA/ACC7, 8) jest to, że nie wymagają one przekrwienia. Może to stanowić szczególną zaletę w przypadku zwężeń tandemowych lub choroby rozlanej. Ponieważ przepływ hiperemiczny w naczyniu jest ograniczony przez każde ze zwężeń obecnych w tym naczyniu, każde pojedyncze zwężenie ogranicza zdolność FFR do oceny znaczenia hemodynamicznego innych zwężeń. Innymi słowy, inwazyjne pomiary hemodynamiki wieńcowej za pomocą FFR w przypadku zmian rozlanych lub tandemowych są skomplikowane przez fakt, że nie można osiągnąć maksymalnego przekrwienia, co ogranicza zdolność FFR do oceny znaczenia hemodynamicznego poszczególnych zwężeń ogniskowych. W tym ustawieniu nie można łatwo zastosować zwykłego systemu binarnego (FFR < lub > 0,80).

Ograniczenie to jest niezależne od kolejności zwężeń: zmiany proksymalne ograniczają wiarygodność pomiarów FFR w dystalnych zwężeniach i odwrotnie (o ile między dwoma zmianami nie występują istotne odgałęzienia boczne). Ponieważ przepływ przekrwienia znacznie spada, gdy tylko występuje zmniejszenie średnicy światła o 50%, nawet pozornie nieistotne zmiany mogą zagrozić jakiejkolwiek ocenie opartej na przekrwieniu. Zjawisko to, zwane hemodynamiczną współzależnością zwężeń w warunkach przekrwienia, stanowi istotne ograniczenie, które dotyczy FFR, ale nie dotyczy wskaźników wolnych od przekrwienia.

Aby rozwiązać ten problem w rutynowej praktyce, najpierw mierzy się FFR, następnie wykonuje się cofnięcie i najpierw leczy się zmianę/segment, w którym cofnięcie identyfikuje najwyższy gradient. Usunięcie tego zwężenia zwiększa maksymalny osiągalny przepływ przekrwiony, zwiększając tym samym znaczenie pozostałych zmian. Następnie ponownie mierzy się FFR w celu zbadania znaczenia hemodynamicznego innych zwężeń przy wyższym poziomie przekrwienia. Zdolność FFR do przewidywania, czy usunięcie pierwszego zwężenia będzie wiązało się z normalizacją FFR, jest bardzo ograniczona, co wymaga wielokrotnego pomiaru FFR, co wydłuża procedurę i zwiększa dyskomfort pacjenta.

Podczas badania zwężeń tętnic wieńcowych zaletą spoczynkowych wskaźników hemodynamicznych jest to, że niekrytyczne zwężenia (tj. poniżej 90%) nie modyfikują spoczynkowego przepływu krwi. Ponieważ przepływ spoczynkowy jest bardziej stały, a wpływ PCI jest minimalny, zmiany ciśnienia spoczynkowego mierzone w kolejnych zmianach będą prawdopodobnie bardziej przewidywalne. Hipoteza badania jest taka, że ​​w porównaniu z FFR, RFR zapewni lepszą ocenę po -PCI wyniki hemodynamiczne.