RFR a FFR pro predikci výsledků po PCI (PICIO)

Studie hemodynamického významu koronárních stenóz je dobře ověřenou metodou k identifikaci koronárních lézí, které mají být léčeny. Řada studií ukazuje, že PCI řízená FFR je lepší než angiograficky řízená PCI2-4. Dosažení maximální hyperémie je předpokladem pro měření FFR. Hyperémie se obvykle dosahuje intravenózní nebo intrakoronární infuzí adenosinu, což vyžaduje čas a je potenciálně spojeno s nepohodlím pro pacienta. Aby se tomu zabránilo, byly vyvinuty klidové indexy. Okamžitá průtoková rezerva (iFr) byla prvním z těchto indexů a dvě velké studie ukázaly, že tento parametr není horší než FFR z hlediska prognózy pacienta5. V poslední době byla vyvinuta řada dalších parametrů, mezi které patří RFR (klidový průtokový poměr), který lze měřit stejným intrakoronárním drátem jako FFR, a proto nevyžaduje žádné další postupy. Studie ukazují, že tyto metody jsou ekvivalentní6. Výhodou těchto klidových indexů (které jsou všechny zahrnuty v nejnovějších směrnicích AHA/ACC7, 8) je, že nevyžadují hyperémii. To může představovat zvláštní výhodu při léčbě tandemových stenóz nebo difuzních onemocnění. Protože hyperemický průtok v cévě je omezen každou ze stenóz přítomných v této cévě, každá jednotlivá stenóza omezuje schopnost FFR vyhodnotit hemodynamickou relevanci ostatních. Jinými slovy, invazivní měření koronární hemodynamiky pomocí FFR v prostředí difuzních nebo tandemových lézí je komplikováno skutečností, že nelze dosáhnout maximální hyperémie, což omezuje schopnost FFR posoudit hemodynamickou relevanci jednotlivých fokálních stenóz. V tomto nastavení nelze snadno použít obvyklou binární soustavu (FFR < nebo > 0,80).

Toto omezení je nezávislé na sekvenci stenóz: proximální léze omezují spolehlivost měření FFR u distálních stenóz a naopak (pokud mezi těmito dvěma lézemi nejsou přítomny žádné významné boční větve). Vzhledem k tomu, že hyperemický průtok významně klesá, jakmile je přítomno 50% zmenšení průměru lumen, mohou i zjevně nerelevantní léze ohrozit jakékoli hodnocení založené na hyperémii. Tento jev, nazývaný hemodynamická interdependence stenóz za podmínek hyperémie, představuje významné omezení, které platí pro FFR, ale ne pro indexy bez hyperémie.

Aby se tento problém vyřešil v rutinní praxi, nejprve se změří FFR, poté se provede stažení a jako první se ošetří léze/segment, kde zpětný pohyb identifikuje nejvyšší gradient. Odstranění této stenózy zvyšuje maximální dosažitelný hyperemický průtok, čímž se zvyšuje význam zbývajících lézí. FFR se pak znovu měří, aby se otestovala hemodynamická významnost ostatních stenóz při vyšší úrovni hyperémie. Schopnost FFR předpovědět, zda odstranění první stenózy bude spojeno s normalizací FFR, je velmi omezená, což vyžaduje, aby byla FFR měřena vícekrát, což prodlužuje výkon a zvyšuje nepohodlí pro pacienta.

Při studiu koronárních stenóz je výhodou klidových hemodynamických indexů, že nekritické stenózy (tj. pod 90 %) nemodifikují klidový průtok krve. Protože klidový průtok je konstantnější a účinek PCI je minimální, změny klidového tlaku měřené napříč sekvenčními lézemi budou pravděpodobně předvídatelnější. Hypotézou studie je, že ve srovnání s FFR poskytne RFR lepší odhad post - Hemodynamické výsledky PCI.