RFR en FFR voor de voorspelling van post-PCI-resultaten (PICIO)

De studie van de hemodynamische relevantie van coronaire stenosen is een goed gevalideerde methode om te behandelen coronaire laesies te identificeren. Een aantal studies tonen aan dat FFR-geleide PCI superieur is aan angiografie-geleide PCI2-4. Het bereiken van maximale hyperemie is een voorwaarde voor FFR-metingen. Hyperemie wordt meestal bereikt met de intraveneuze of intracoronaire infusie van adenosine, wat tijd kost en mogelijk gepaard gaat met ongemak voor de patiënt. Om dit te voorkomen zijn rustindexen ontwikkeld. De instantane flow reserve (iFr) was de eerste van deze indexen, en twee grote onderzoeken hebben aangetoond dat deze parameter niet inferieur is aan FFR in termen van patiëntprognose5. Meer recent zijn er nog een aantal andere parameters ontwikkeld, waaronder de RFR (ruststroomverhouding), die kan worden gemeten met dezelfde intracoronaire draad als de FFR en dus geen aanvullende procedures vereist. Studies tonen aan dat deze methoden gelijkwaardig zijn6. Het voordeel van deze rustindexen (die allemaal zijn opgenomen in de meest recente AHA/ACC-richtlijnen7, 8) is dat ze geen hyperemie vereisen. Dit zou een bijzonder voordeel kunnen zijn bij het vaststellen van tandemstenoses of diffuse ziekte. Aangezien hyperemische stroming in een vat wordt beperkt door elk van de stenoses die in dat vat aanwezig zijn, beperkt elke individuele stenose het vermogen van FFR om de hemodynamische relevantie van de andere te beoordelen. Met andere woorden, invasieve metingen van coronaire hemodynamiek met behulp van FFR in de setting van diffuse of tandemlaesies worden bemoeilijkt door het feit dat maximale hyperemie niet kan worden bereikt, wat het vermogen van FFR om de hemodynamische relevantie van individuele focale stenoses te beoordelen, beperkt. In deze setting kan het gebruikelijke binaire systeem (FFR < of > 0,80) niet eenvoudig worden toegepast.

Deze beperking is onafhankelijk van de volgorde van de stenoses: proximale laesies beperken de betrouwbaarheid van FFR-metingen in distale stenoses en vice versa (zolang er geen significante zijtakken aanwezig zijn tussen de twee laesies). Aangezien de hyperemische stroom aanzienlijk afneemt zodra er een vermindering van 50% in de lumendiameter is, kunnen zelfs ogenschijnlijk niet-relevante laesies elke beoordeling op basis van hyperemie in gevaar brengen. Dit fenomeen, genaamd hemodynamische onderlinge afhankelijkheid van stenosen onder omstandigheden van hyperemie, vertegenwoordigt een significante beperking die van toepassing is op FFR maar niet op hyperemie-vrije indexen.

Om dit probleem in de dagelijkse praktijk aan te pakken, wordt eerst FFR gemeten, vervolgens wordt een pullback uitgevoerd en wordt eerst de laesie/het segment waar de pullback de hoogste gradiënt identificeert, behandeld. Het verwijderen van deze stenose verhoogt de maximaal haalbare hyperemische stroom, waardoor de betekenis van de resterende laesies toeneemt. FFR wordt vervolgens opnieuw gemeten om de hemodynamische significantie van de andere stenosen bij een hoger niveau van hyperemie te testen. Het vermogen van FFR om te voorspellen of het verwijderen van de eerste stenose zal worden geassocieerd met de normalisatie van FFR is zeer beperkt, wat vereist dat FFR meerdere keren wordt gemeten, waardoor de procedure wordt verlengd en het ongemak voor de patiënt toeneemt.

Bij het bestuderen van coronaire stenoses is het voordeel van hemodynamische indexen in rust dat niet-kritische stenoses (dwz minder dan 90%) de bloedstroom in rust niet wijzigen. Omdat de flow in rust constanter is en het effect van PCI minimaal is, zijn drukveranderingen in rust gemeten over opeenvolgende laesies waarschijnlijk beter voorspelbaar. De hypothese van het onderzoek is dat RFR, in vergelijking met FFR, een betere schatting zal geven van -PCI hemodynamische uitkomsten.