RFR e FFR para a previsão de resultados pós-PCI (PICIO)

O estudo da relevância hemodinâmica das estenoses coronarianas é um método bem validado para identificar lesões coronarianas a serem tratadas. Vários estudos mostram que a ICP guiada por FFR é superior à ICP guiada por angiografia2-4. A obtenção da hiperemia máxima é um pré-requisito para as medições de FFR. A hiperemia geralmente é alcançada com a infusão intravenosa ou intracoronária de adenosina, que requer tempo e está potencialmente associada a desconforto para o paciente. Para evitar isso, foram desenvolvidos índices de repouso. A reserva de fluxo instantânea (iFr) foi o primeiro desses índices, e dois grandes estudos mostraram que esse parâmetro não é inferior ao FFR em termos de prognóstico do paciente5. Mais recentemente, vários outros parâmetros foram desenvolvidos, entre eles o RFR (resting flow ratio), que pode ser medido com o mesmo fio intracoronário do FFR e, portanto, não requer procedimentos adicionais. Estudos mostram que esses métodos são equivalentes6. A vantagem desses índices de repouso (todos incluídos nas diretrizes mais recentes da AHA/ACC7, 8) é que eles não requerem hiperemia. Isso pode representar uma vantagem particular no cenário de estenoses em tandem ou doença difusa. Como o fluxo hiperêmico em um vaso é limitado por cada uma das estenoses presentes naquele vaso, cada estenose individual limita a capacidade do FFR de avaliar a relevância hemodinâmica das demais. Em outras palavras, medições invasivas da hemodinâmica coronariana usando FFR no cenário de lesões difusas ou em tandem são complicadas pelo fato de que a hiperemia máxima não pode ser alcançada, o que limita a capacidade do FFR de avaliar a relevância hemodinâmica de estenoses focais individuais. Nesta configuração, o sistema binário usual (FFR < ou > 0,80) não pode ser facilmente aplicado.

Essa limitação é independente da sequência das estenoses: lesões proximais limitam a confiabilidade das medidas de FFR em estenoses distais e vice-versa (desde que não haja ramos laterais significativos entre as duas lesões). Uma vez que o fluxo hiperêmico diminui significativamente assim que uma redução de 50% no diâmetro do lúmen está presente, mesmo lesões aparentemente não relevantes podem comprometer qualquer avaliação baseada em hiperemia. Esse fenômeno, chamado de interdependência hemodinâmica das estenoses em condições de hiperemia, representa uma limitação significativa que se aplica ao FFR, mas não aos índices livres de hiperemia.

Para resolver esse problema na prática de rotina, primeiro mede-se o FFR, depois realiza-se um pullback e trata-se primeiro a lesão/segmento onde o pullback identifica o gradiente mais alto. A remoção dessa estenose aumenta o fluxo hiperêmico máximo alcançável, aumentando assim a importância das lesões remanescentes. O FFR é então medido novamente para testar a significância hemodinâmica das outras estenoses em um nível mais alto de hiperemia. A capacidade do FFR de prever se a remoção da primeira estenose estará associada à normalização do FFR é muito limitada, o que exige que o FFR seja medido várias vezes, prolongando o procedimento e aumentando o desconforto para o paciente.

Ao estudar as estenoses coronárias, a vantagem dos índices hemodinâmicos em repouso é que as estenoses não críticas (ou seja, abaixo de 90%) não modificam o fluxo sanguíneo em repouso. Como o fluxo de repouso é mais constante e o efeito da ICP é mínimo, é provável que as alterações de pressão de repouso medidas em lesões sequenciais sejam mais previsíveis. A hipótese do estudo é que, em comparação com FFR, RFR fornecerá uma melhor estimativa -ICP resultados hemodinâmicos.