RFR et FFR pour la prédiction des résultats post-PCI (PICIO)

L'étude de la pertinence hémodynamique des sténoses coronaires est une méthode bien validée pour identifier les lésions coronaires à traiter. Un certain nombre d'études montrent que l'ICP guidée par FFR est supérieure à l'ICP2-4 guidée par angiographie. La réalisation de l'hyperémie maximale est une condition préalable pour les mesures FFR. L'hyperémie est généralement obtenue avec la perfusion intraveineuse ou intracoronaire d'adénosine, qui prend du temps et est potentiellement associée à une gêne pour le patient. Pour éviter cela, des indices de repos ont été développés. La réserve de débit instantané (iFr) était le premier de ces indices, et deux grandes études ont montré que ce paramètre est non inférieur à la FFR en termes de pronostic patient5. Plus récemment, un certain nombre d'autres paramètres ont été développés, parmi lesquels le RFR (resting flow ratio), qui peut être mesuré avec le même fil intracoronaire que le FFR et ne nécessite donc aucune procédure supplémentaire. Des études montrent que ces méthodes sont équivalentes6. L'avantage de ces indices de repos (qui sont tous inclus dans les lignes directrices les plus récentes de l'AHA/ACC7, 8) est qu'ils ne nécessitent pas d'hyperémie. Cela pourrait représenter un avantage particulier dans le cadre de sténoses en tandem ou d'une maladie diffuse. Étant donné que le flux hyperémique dans un vaisseau est limité par chacune des sténoses présentes dans ce vaisseau, chaque sténose individuelle limite la capacité de la FFR à évaluer la pertinence hémodynamique des autres. En d'autres termes, les mesures invasives de l'hémodynamique coronaire utilisant la FFR dans le cadre de lésions diffuses ou en tandem sont compliquées par le fait que l'hyperémie maximale ne peut pas être atteinte, ce qui limite la capacité de la FFR à évaluer la pertinence hémodynamique des sténoses focales individuelles. Dans ce cadre, le système binaire usuel (FFR < ou > 0,80) ne s'applique pas facilement.

Cette limitation est indépendante de la séquence des sténoses : les lésions proximales limitent la fiabilité des mesures de FFR dans les sténoses distales et inversement (tant qu'aucune branche latérale significative n'est présente entre les deux lésions). Étant donné que le flux hyperémique diminue de manière significative dès qu'une réduction de 50 % du diamètre de la lumière est présente, même des lésions apparemment non pertinentes peuvent compromettre toute évaluation basée sur l'hyperémie. Ce phénomène, appelé interdépendance hémodynamique des sténoses dans des conditions d'hyperémie, représente une limitation importante qui s'applique à la FFR mais pas aux index sans hyperémie.

Afin de résoudre ce problème dans la pratique de routine, la FFR est d'abord mesurée, puis un retrait est effectué et la lésion/segment où le retrait identifie le gradient le plus élevé est traité en premier. La suppression de cette sténose augmente le flux hyperémique maximal réalisable, augmentant ainsi l'importance des lésions restantes. La FFR est ensuite mesurée à nouveau pour tester la signification hémodynamique des autres sténoses à un niveau d'hyperémie plus élevé. La capacité de la FFR à prédire si l'ablation de la première sténose sera associée à la normalisation de la FFR est très limitée, ce qui nécessite que la FFR soit mesurée plusieurs fois, prolongeant la procédure et augmentant l'inconfort pour le patient.

Dans l'étude des sténoses coronaires, l'avantage des indices hémodynamiques au repos est que les sténoses non critiques (c'est-à-dire inférieures à 90 %) ne modifient pas le débit sanguin au repos. Étant donné que le débit au repos est plus constant et que l'effet de l'ICP est minime, les changements de pression au repos mesurés à travers les lésions séquentielles sont susceptibles d'être plus prévisibles. L'hypothèse de l'étude est que, par rapport à la FFR, la RFR fournira une meilleure estimation de la post - Résultats hémodynamiques PCI.