RFR y FFR para la predicción de resultados post-PCI (PICIO)

El estudio de la relevancia hemodinámica de las estenosis coronarias es un método bien validado para identificar las lesiones coronarias a tratar. Varios estudios muestran que la PCI guiada por FFR es superior a la PCI guiada por angiografía2-4. El logro de la hiperemia máxima es un requisito previo para las mediciones de FFR. La hiperemia generalmente se logra con la infusión intravenosa o intracoronaria de adenosina, lo que requiere tiempo y está potencialmente asociado con molestias para el paciente. Para evitar esto, se han desarrollado índices de reposo. La reserva de flujo instantáneo (iFr) fue el primero de estos índices, y dos grandes estudios han demostrado que este parámetro no es inferior a la FFR en términos de pronóstico del paciente5. Más recientemente, se han desarrollado una serie de otros parámetros, entre los que se encuentra el RFR (relación de flujo en reposo), que se puede medir con el mismo alambre intracoronario que el FFR y, por lo tanto, no requiere procedimientos adicionales. Los estudios muestran que estos métodos son equivalentes6. La ventaja de estos índices de reposo (todos incluidos en las guías AHA/ACC más recientes7, 8) es que no requieren hiperemia. Esto podría representar una ventaja particular en el contexto de estenosis en tándem o enfermedad difusa. Dado que el flujo hiperémico en un vaso está limitado por cada una de las estenosis presentes en ese vaso, cada estenosis individual limita la capacidad de la FFR para evaluar la relevancia hemodinámica de las otras. En otras palabras, las mediciones invasivas de la hemodinámica coronaria utilizando FFR en el contexto de lesiones difusas o en tándem se complican por el hecho de que no se puede lograr la hiperemia máxima, lo que limita la capacidad de FFR para evaluar la relevancia hemodinámica de estenosis focales individuales. En esta configuración, el sistema binario habitual (FFR < o > 0,80) no se puede aplicar fácilmente.

Esta limitación es independiente de la secuencia de las estenosis: las lesiones proximales limitan la fiabilidad de las medidas de FFR en las estenosis distales y viceversa (siempre que no haya ramas laterales significativas entre las dos lesiones). Dado que el flujo hiperémico disminuye significativamente tan pronto como se presenta una reducción del 50% en el diámetro de la luz, incluso las lesiones aparentemente no relevantes pueden comprometer cualquier evaluación basada en la hiperemia. Este fenómeno, denominado interdependencia hemodinámica de las estenosis en condiciones de hiperemia, representa una importante limitación que se aplica a la RFF pero no a los índices libres de hiperemia.

Para abordar este problema en la práctica habitual, primero se mide la FFR, luego se realiza una retirada y se trata primero la lesión/segmento donde la retirada identifica el gradiente más alto. La eliminación de esta estenosis aumenta el flujo hiperémico máximo alcanzable, aumentando así la importancia de las lesiones restantes. Luego se vuelve a medir la FFR para probar la importancia hemodinámica de las otras estenosis a un nivel más alto de hiperemia. La capacidad de la FFR para predecir si la eliminación de la primera estenosis se asociará con la normalización de la FFR es muy limitada, lo que requiere que la FFR se mida varias veces, prolongando el procedimiento y aumentando las molestias para el paciente.

Al estudiar las estenosis coronarias, la ventaja de los índices hemodinámicos en reposo es que las estenosis no críticas (es decir, por debajo del 90%) no modifican el flujo sanguíneo en reposo. Debido a que el flujo en reposo es más constante y el efecto de la PCI es mínimo, es probable que los cambios de presión en reposo medidos en lesiones secuenciales sean más predecibles. La hipótesis del estudio es que, en comparación con la FFR, la RFR proporcionará una mejor estimación de la -Resultados hemodinámicos de la PCI.