RFR e FFR per la previsione dei risultati post-PCI (PICIO)

Lo studio della rilevanza emodinamica delle stenosi coronariche è un metodo ben validato per identificare le lesioni coronariche da trattare. Numerosi studi dimostrano che il PCI guidato da FFR è superiore al PCI2-4 guidato dall'angiografia. Il raggiungimento della massima iperemia è un prerequisito per le misurazioni FFR. L'iperemia si ottiene solitamente con l'infusione endovenosa o intracoronarica di adenosina, che richiede tempo ed è potenzialmente associata a disagio per il paziente. Per evitare ciò, sono stati sviluppati indici di riposo. La riserva di flusso istantaneo (iFr) è stato il primo di questi indici e due ampi studi hanno dimostrato che questo parametro non è inferiore alla FFR in termini di prognosi del paziente5. Più recentemente sono stati sviluppati numerosi altri parametri, tra cui il RFR (resting flow ratio), che può essere misurato con lo stesso filo intracoronarico del FFR e quindi non richiede ulteriori procedure. Gli studi dimostrano che questi metodi sono equivalenti6. Il vantaggio di questi indici a riposo (che sono tutti inclusi nelle più recenti linee guida AHA/ACC7, 8), è che non richiedono iperemia. Ciò potrebbe rappresentare un vantaggio particolare nel contesto di stenosi tandem o malattia diffusa. Poiché il flusso iperemico in un vaso è limitato da ognuna delle stenosi presenti in quel vaso, ogni singola stenosi limita la capacità della FFR di valutare la rilevanza emodinamica delle altre. In altre parole, le misurazioni invasive dell'emodinamica coronarica utilizzando la FFR nel contesto di lesioni diffuse o tandem sono complicate dal fatto che non è possibile raggiungere la massima iperemia, il che limita la capacità della FFR di valutare la rilevanza emodinamica delle singole stenosi focali. In questa situazione, il consueto sistema binario (FFR < o > 0,80) non può essere facilmente applicato.

Questa limitazione è indipendente dalla sequenza delle stenosi: le lesioni prossimali limitano l'affidabilità delle misurazioni FFR nelle stenosi distali e viceversa (purché non siano presenti rami laterali significativi tra le due lesioni). Poiché il flusso iperemico diminuisce significativamente non appena è presente una riduzione del 50% del diametro del lume, anche lesioni apparentemente non rilevanti possono compromettere qualsiasi valutazione basata sull'iperemia. Questo fenomeno, chiamato interdipendenza emodinamica delle stenosi in condizioni di iperemia, rappresenta una limitazione significativa che si applica alla FFR ma non agli indici liberi da iperemia.

Per affrontare questo problema nella pratica di routine, viene prima misurata la FFR, quindi viene eseguito un pullback e viene trattata per prima la lesione/segmento in cui il pullback identifica il gradiente più elevato. La rimozione di questa stenosi aumenta il massimo flusso iperemico ottenibile, aumentando così il significato delle lesioni rimanenti. La FFR viene quindi nuovamente misurata per testare il significato emodinamico delle altre stenosi a un livello più elevato di iperemia. La capacità della FFR di prevedere se la rimozione della prima stenosi sarà associata alla normalizzazione della FFR è molto limitata, il che richiede che la FFR venga misurata più volte, prolungando la procedura e aumentando il disagio per il paziente.

Quando si studiano le stenosi coronariche, il vantaggio degli indici emodinamici a riposo è che le stenosi non critiche (cioè inferiori al 90%) non modificano il flusso sanguigno a riposo. Poiché il flusso a riposo è più costante e l'effetto della PCI è minimo, è probabile che le variazioni della pressione a riposo misurate attraverso lesioni sequenziali siano più prevedibili. L'ipotesi dello studio è che, rispetto alla FFR, la RFR fornirà una migliore stima del post -Esiti emodinamici PCI.