RFR и FFR для прогнозирования результатов после ЧКВ (PICIO)

Изучение гемодинамической значимости коронарных стенозов является хорошо проверенным методом выявления коронарных поражений, подлежащих лечению. Ряд исследований показывает, что ЧКВ под контролем FFR превосходит ЧКВ под контролем ангиографии2-4. Достижение максимальной гиперемии является обязательным условием для измерения ФРК. Гиперемия обычно достигается внутривенным или внутрикоронарным введением аденозина, что требует времени и потенциально связано с дискомфортом для больного. Чтобы избежать этого, были разработаны индексы покоя. Мгновенный резерв кровотока (iFr) был первым из этих показателей, и два крупных исследования показали, что этот параметр не уступает FFR с точки зрения прогноза пациента5. Совсем недавно был разработан ряд других параметров, среди которых RFR (коэффициент кровотока в покое), который может быть измерен с помощью той же интракоронарной проволоки, что и FFR, и поэтому не требует дополнительных процедур. Исследования показывают, что эти методы эквивалентны6. Преимущество этих индексов покоя (все они включены в самые последние рекомендации AHA/ACC7, 8) в том, что они не требуют гиперемии. Это может представлять особое преимущество при наличии тандемных стенозов или диффузного заболевания. Поскольку гиперемический кровоток в сосуде ограничен каждым из стенозов, присутствующих в этом сосуде, каждый отдельный стеноз ограничивает способность FFR оценивать гемодинамическую значимость других. Иными словами, инвазивные измерения коронарной гемодинамики с помощью ФРК в условиях диффузного или тандемного поражения осложняются тем, что невозможно достичь максимальной гиперемии, что ограничивает возможности ФРК для оценки гемодинамической значимости отдельных очаговых стенозов. В этих условиях обычная двоичная система (FFR < или > 0,80) не может быть легко применена.

Это ограничение не зависит от последовательности стенозов: проксимальные поражения ограничивают надежность измерений FFR при дистальных стенозах и наоборот (до тех пор, пока между двумя поражениями нет значительных боковых ответвлений). Поскольку гиперемический поток значительно уменьшается, как только происходит уменьшение диаметра просвета на 50%, даже явно нерелевантные поражения могут поставить под сомнение любую оценку, основанную на гиперемии. Это явление, называемое гемодинамической взаимозависимостью стенозов в условиях гиперемии, представляет собой существенное ограничение, относящееся к ФРК, но не к показателям без гиперемии.

Чтобы решить эту проблему в обычной практике, сначала измеряется FFR, затем выполняется откат и в первую очередь обрабатывается поражение/сегмент, где откат определяет самый высокий градиент. Устранение этого стеноза увеличивает максимально достижимый гиперемированный поток, тем самым увеличивая значимость оставшихся поражений. Затем снова измеряют FFR, чтобы проверить гемодинамическую значимость других стенозов при более высоком уровне гиперемии. Способность FFR предсказать, будет ли удаление первого стеноза связано с нормализацией FFR, очень ограничена, что требует многократного измерения FFR, что продлевает процедуру и увеличивает дискомфорт для пациента.

При изучении коронарных стенозов преимущество показателей гемодинамики в покое состоит в том, что некритические стенозы (т.е. ниже 90%) не изменяют кровоток в покое. Поскольку кровоток в покое более постоянен, а эффект ЧКВ минимален, изменения давления в покое, измеренные при последовательных поражениях, вероятно, будут более предсказуемыми. Гипотеза исследования состоит в том, что по сравнению с FFR RFR обеспечит лучшую оценку после Гемодинамические результаты ЧКВ.