Trötthet som en seneffekt hos bröstcanceröverlevande – är akupunktur ett behandlingsalternativ?

Inledning Bröstcancer är den vanligaste tumörtypen hos kvinnor över hela världen. Framgången med behandlingen av bröstcancer har förbättrats och därför har förekomsten av överlevande ökat (American Cancer Society). Upplevda biverkningar från själva cancern eller från cancerbehandlingar är dock betydande. Anticancerbehandling kan ha ett antal biverkningar inklusive illamående, trötthet, kräkningar, anorexi och håravfall (1 - 3). Vissa biverkningar som cancerrelaterad trötthet (CRF) är dock mycket ihållande. CRF är en vanlig biverkning av cancer och cancerterapi och påverkar patienternas livskvalitet (4). Definitionen av CRF från National Comprehensive Cancer Network (NCCN) är att det är "en plågsam, ihållande, subjektiv känsla av fysisk, emotionell och/eller kognitiv trötthet, relaterad till cancer eller cancerbehandling, som inte är proportionell mot den senaste aktiviteten och stör den vanliga funktionen" (5). Det är viktigt att påpeka att CRF är en form av trötthet som skiljer sig från normal trötthet som alla kan uppleva då och då. Symtomen på CRF är underrapporterade av patienter och underskattas och underbehandlas av läkare, trots prevalensen och negativa effekter av CRF (6). Det rekommenderas till patienter att de screenas för CRF efter avslutad primärbehandling och att de erbjuds specifik information och strategier för hantering av tröttheten (7). Att få CRF som en biverkning efter cancerbehandling kan ha stor inverkan på deras liv.

I Norge får i genomsnitt 3090 kvinnor diagnosen bröstcancer varje år, vilket ger en incidens per 100 000 personer på 121,0. Under 2014 fick 3348 patienter diagnosen bröstcancer. Förekomsten av trötthet är hög hos överlevande bröstcancer (BCS), med vissa studier som rapporterar att så många som 50 % av patienterna upplever detta (8). I en metaanalys som involverade 12327 BCS, drog slutsatsen att ungefär en av fyra BCS lider av allvarlig trötthet (9). Flera olika behandlingar har rekommenderats för CRF såsom träning, psykosocial intervention, farmakologiska interventioner och mind-body interventions (4). Från flera randomiserade studier har interventioner från sinne-kropp som yoga och akupunktur visat sig lindra trötthet hos canceröverlevande (7). Dessa studier har dock inte fokuserat enbart på BCS utan även inkluderat andra cancertyper (10). Akupunktur har visat sig ha effekt på CRF (10,11). En färsk metaanalys om CRF och akupunktur är positiv (12) I Norge erbjuds BCS behandling såsom kognitiv beteendeterapi, träning, avslappningstekniker, yoga och näringscoaching för sin CRF. Användningen av akupunktur vid behandling av kemoterapeutiskt inducerat illamående är väl etablerad i Norge (13), även en norsk studie om akupunktur på värmevallningar hos bröstcancerpatienter har publicerats (14). Patienterna visar sig vara positiva till akupunktur (15,16). I USA verkar akupunktur ha hittat sin plats på flera sjukhus som erbjuder integrativ medicinsk vård till cancerpatienter (10).

Metodologiskt tillvägagångssätt En pragmatisk, randomiserad kontrollerad studie Just nu driver studiegruppen, bakom denna ansökan, en pilotstudie om trötthet hos bröstcanceröverlevande med akupunktur som intervention. Denna pilotstudie har godkänts av den regionala kommittén för medicinsk och hälsoforskningsetik (REK sør-øst A; referens 2017/2197). Syftet med att genomföra denna pilotstudie är att undersöka genomförbarheten av vårt tillvägagångssätt som är tänkt att användas i den planerade större randomiserade kontrollerade studien. Därför kommer den aktuella studiens design och metodologiska tillvägagångssätt att vara lika med den pågående pilotstudien. Genom att göra detta kan utredarna utvärdera genomförbarheten av rekrytering, randomisering, samarbete, bedömningsprocedurer och implementering av akupunktur. Detta kommer att hjälpa oss också att identifiera eventuella revideringar som behövs i utformningen av den större, pragmatiska randomiserade studien.

Avsikten med det pragmatiska, RCT är att testa akupunktur som ett komplett behandlingspaket, d.v.s. inklusive den terapeutiska relationen och förväntan, och ta itu med den viktiga frågan om den övergripande effekten av akupunkturvård, som är mycket relevant för bröstcanceröverlevande som upplever CRF. Denna fråga om den totala effekten av akupunktur är också av betydelse för deras vårdgivare och hälsomyndigheter i allmänhet. Som sådan kommer en pragmatisk prövning att hjälpa användare att välja mellan alternativ för vård och ''förklarande'' för att beskriva prövningar som testar kausala forskningshypoteser (d.v.s. att en given intervention ger en viss fördel). Vidare är en pragmatisk prövning i första hand utformad för att bestämma effekterna av en intervention under de vanliga förhållanden under vilka den kommer att tillämpas, medan förklarande försök främst är utformade för att fastställa effekterna av en intervention under idealiska omständigheter.

Baslinjebedömningen inkluderar sociodemografiska data, medicinsk och gynekologisk historia, tidigare erfarenhet av akupunktur, vilka andra självförsedda och terapeutförsedda insatser de har använt tidigare för att lindra trötthet, aktuell användning av droger och kosttillskott, fysisk aktivitetsnivå, rökstatus och nivå av alkoholkonsumtion.

Vid varje behandlingstillfälle frågar akupunktörerna specifikt om och registrerar eventuella biverkningar som har inträffat under eller efter den senaste behandlingen, och biverkningsformulär fylls i vid 4, 8 och 12 veckor.

Trötthet, och svårighetsgraden av den, kommer att mätas vid inklusion/baslinje, precis efter akupunkturbehandling. Detta kommer att mätas efter 12 veckor efter inkluderingen i kontrollgruppen; därefter i båda grupperna 6 månader efter baslinjeutvärdering. Alla sekundära mätningar kommer att mätas vid samma tidsintervall.

Deltagare och rekrytering Kvinnor mellan 18-60 år som definieras som bröstcanceröverlevande av sina respektive cancersjukhus kommer att bjudas in att delta i studien. För att uppnå en homogen grupp av deltagare är ett viktigt inklusionskriterium att de behandlas med Tamoxifen. De potentiella deltagarna kommer att få skriftlig information om studien - ingen ytterligare information kommer att ges av hälsopersonalen på sjukhuset. Om de vill delta måste deltagarna efter att ha läst informationen underteckna papperet och skicka det till Högskolan Kristiania/AcuBreast-studien i ett föradresserat och frimärkt kuvert. Därefter kommer forskargruppen att kontakta de potentiella deltagarna. Kvinnor som är intresserade av att delta kommer att registrera sin trötthet på en Visual Analog Pain Scale (VAS); kvinnor med poäng ≥4 kommer att vara berättigade. Deltagare kommer att uteslutas om de har nålfobi; lågt antal blodplättar (

Randomisering Vår samarbetande statistiker från Universitetet i Bergen kommer att förbereda randomiseringsdatabasen och fungerar som en central randomiseringstjänst.

Akupunkturgrupp De kvinnor som randomiserats till akupunkturbehandling kommer att få 12 akupunkturbehandlingar under 8-12 veckor. De deltagande akupunktörerna måste ha avslutat sin kandidatexamen i akupunktur för minst 5 år sedan och de kommer att vara medlemmar i "The Norwegian Acupuncture Association". Den form av akupunktur som används i denna studie kommer att baseras på teorier från traditionell kinesisk medicin (TCM). Den diagnostiska processen i TCM är komplex och unik. Det är en procedur som vägleder utövarna att själva etablera en korrekt behandling utifrån deras teoretiska kunskap och kliniska erfarenhet inom kinesisk medicin. Att ta en medicinsk historia enligt TCM-teorier, matcha på något sätt upplevelsen av en ''levd kropp''. Utöver akupunkturbehandlingen kan därför relevanta råd ges i relation till kost, träning, vila och sex. Sådana råd är vanliga inom TCM; alla råd som ges skulle registreras inom den aktuella studien.

Kontrollgrupp Vår kontrollgrupp kommer att göra "business as usual". Därför kommer de att fortsätta med sin vanliga vård för sin CRF. Genom inkludering i pilotstudien och i slutet av den kommer deltagarna i kontrollgruppen att fylla i de efterfrågade och liknande instrument som deltagarna i akupunkturgruppen.

Säkerhet av akupunktur och speciella procedurer för vår patientgrupp. Akupunktur i allmänhet har rapporterats vara säker i händerna på välutbildade akupunktörer (17-19). Särskilda försiktighetsåtgärder har beskrivits för behandling av cancerpatienter med akupunktur (20). Undvik att nåla armen på patienter som har genomgått axillär dissektion, detsamma gäller för eventuella lymfödemösa extremiteter. Möjliga deltagare med lågt antal blodplättar; samsjuklighet med en blödningsrubbning eller planerar graviditet inom studieperioden kommer att uteslutas.

Dataanalys Alla analyser kommer att genomföras blinda för grupptilldelning. Den primära analysen är intention-to-treat, och jämför genomsnittliga förändringar från baslinje till slutet av behandlingen efter 12 veckor i de två grupperna, med hjälp av ett t-test med två prover. I närvaro av meningsfulla baslinjeskillnader kommer analys av kovarians att användas. Det förväntas att data kommer att vara något rätt skev, därför kommer analyser att kontrolleras efter lämplig datakonvertering och även kontrolleras med icke-parametriska metoder. Sekundära analyser kommer att jämföra förändringarna vid olika tidpunkter. Sekundära mått kommer att analyseras med hjälp av lämpliga parametriska eller icke-parametriska metoder. Undergruppsanalyser inkluderar analyser per protokoll för att bedöma effektiviteten av akupunkturvård och jämförelse av förändringar i trötthetspoäng bland kvinnor grupperade efter TCM-syndrom.

Data- och säkerhetsövervakning Studien utförs enligt Helsingforsdeklarationen och kraven på god klinisk praxis. Ansökan om godkännande av studierna skickas till den regionala kommittén för medicinsk och hälsoforskningsetisk (REK sør-øst).

Spridnings- och kommunikationsstrategi Utredarna kommer att använda spridning och offentlig uppsökande för att öka effekten av arbetet i forskningsprojektet. Vetenskapliga resultat kommer att publiceras i tidskrifter med stor genomslagskraft och resultat kommer att presenteras på nationella och internationella vetenskapliga möten.

Projektledning Professor Terje Alraek, vid Högskolan Kristiania, Institutet för Hälsovetenskap, har arbetat inom akupunkturområdet i mer än 30 år. Först och fortfarande som läkare och från 1994 har han varit involverad i forskning om akupunktur. Han har under sin forskning initierat, bjudits in till och utvecklat flera internationella grupper av forskare med intresse för akupunktur. Alraek och de utländska medlemmarna i den etablerade forskargruppen har publicerat en stor mängd vetenskapliga artiklar och de har också publicerat många böcker om alla problem med att forska om en så komplex intervention som akupunktur.

Forskargruppen är glada över att ha lyckats ha ett nationellt och två viktiga internationella cancercentrum som samarbetspartner i detta projekt. Våra samarbetspartners i USA är, förutom att vara forskare, även erfarna läkare i att behandla bröstcanceröverlevande med akupunktur för trötthet på sina respektive centra.

Användarmedverkan Brukarrepresentanten har ett särskilt ansvar för att forskningen stämmer överens med preferenser, värderingar och behov hos bröstcancerpatienter som lider av CRF.