Vermoeidheid als een laat effect bij overlevenden van borstkanker - is acupunctuur een behandelingsoptie?

Inleiding Borstkanker is wereldwijd het meest voorkomende tumortype bij vrouwen. Het succes van de behandeling van borstkanker is verbeterd, waardoor de prevalentie van overlevenden is toegenomen (American Cancer Society). Ervaren bijwerkingen van de kanker zelf of van kankerbehandelingen zijn echter aanzienlijk. Behandeling tegen kanker kan een aantal bijwerkingen hebben, waaronder misselijkheid, vermoeidheid, braken, anorexia en alopecia (1 - 3). Sommige bijwerkingen, zoals kankergerelateerde vermoeidheid (CRF), zijn echter zeer hardnekkig. CRF is een veel voorkomende bijwerking van kanker en kankertherapie en beïnvloedt de kwaliteit van leven van de patiënten (4). De definitie van CRF van het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) is dat het "een verontrustend, aanhoudend, subjectief gevoel van fysieke, emotionele en/of cognitieve vermoeidheid is, gerelateerd aan kanker of kankerbehandeling, dat niet in verhouding staat tot recente activiteit en verstoort het normale functioneren" (5). Het is belangrijk erop te wijzen dat CRF een vorm van vermoeidheid is die verschilt van normale vermoeidheid die iedereen zo nu en dan kan ervaren. De symptomen van CRF worden onvoldoende gerapporteerd door patiënten en onderschat en onderbehandeld door clinici, ondanks de prevalentie en negatieve impact van CRF (6). Patiënten wordt aangeraden om na afronding van de primaire behandeling op CRF te screenen en hen specifieke informatie en strategieën voor het beheer van de vermoeidheid aan te bieden (7). Het krijgen van CRF als bijwerking na kankerbehandeling kan een grote impact hebben op hun leven.

In Noorwegen wordt jaarlijks bij gemiddeld 3090 vrouwen borstkanker vastgesteld, wat neerkomt op een incidentie per 100.000 personen van 121,0. In 2014 werd bij 3348 patiënten borstkanker vastgesteld. De prevalentie van vermoeidheid is hoog bij overlevenden van borstkanker (BCS), en sommige onderzoeken melden dat maar liefst 50% van de patiënten dit ervaart (8). In een meta-analyse van 12327 BCS werd geconcludeerd dat ongeveer één op de vier BCS lijdt aan ernstige vermoeidheid (9). Er zijn verschillende behandelingen aanbevolen voor CRF, zoals lichaamsbeweging, psychosociale interventie, farmacologische interventies en mind-body interventies (4). Uit verschillende gerandomiseerde onderzoeken is aangetoond dat interventies tussen lichaam en geest, zoals yoga en acupunctuur, vermoeidheid verlichten bij overlevenden van kanker (7). Deze onderzoeken waren echter niet alleen gericht op BCS, maar omvatten ook andere soorten kanker (10). Van acupunctuur is aangetoond dat het effect heeft op CRF (10,11). Een recente meta-analyse over CRF en acupunctuur is positief (12) In Noorwegen krijgen BCS behandelingen aangeboden zoals cognitieve gedragstherapie, lichaamsbeweging, ontspanningstechnieken, yoga en voedingscoaching voor hun CRF. Het gebruik van acupunctuur bij de behandeling van door chemotherapie veroorzaakte misselijkheid is goed ingeburgerd in Noorwegen (13), ook is er een Noorse studie gepubliceerd over acupunctuur bij opvliegers bij borstkankerpatiënten (14). De patiënten blijken positief te zijn voor acupunctuur (15,16). In de VS lijkt acupunctuur zijn plaats te hebben gevonden in verschillende ziekenhuizen die integrale medische zorg bieden aan kankerpatiënten (10).

Methodologische benadering Een pragmatische, gerandomiseerde, gecontroleerde studie Op dit moment voert de onderzoeksgroep, achter deze toepassing, een pilootstudie uit naar vermoeidheid bij overlevenden van borstkanker met acupunctuur als interventie. Deze pilootstudie is goedgekeurd door de Regionale Commissie voor Medische en Gezondheidsonderzoeksethiek (REK sør-øst A; referentie 2017/2197). Het doel van het uitvoeren van deze pilotstudie is om de haalbaarheid te onderzoeken van onze aanpak die bedoeld is om te worden gebruikt in de geplande grotere gerandomiseerde gecontroleerde studie. Het ontwerp en de methodologische aanpak van de betreffende studie zullen dus gelijk zijn aan de lopende pilotstudie. Door dit te doen kunnen de onderzoekers de haalbaarheid van werving, randomisatie, samenwerking, beoordelingsprocedures en implementatie van acupunctuur evalueren. Dit zal ons ook helpen eventuele herzieningen te identificeren die nodig zijn in het ontwerp van de grotere, pragmatische gerandomiseerde studie.

De bedoeling van de pragmatische RCT is om acupunctuur te testen als een compleet behandelingspakket, d.w.z. inclusief de therapeutische relatie en verwachting, en de belangrijke vraag aan te pakken van het algehele effect van acupunctuurzorg, die zeer relevant is voor overlevenden van borstkanker die CRF ervaren. Deze vraag naar het totale effect van acupunctuur is ook van belang voor hun zorgverleners en gezondheidsautoriteiten in het algemeen. Als zodanig zal een pragmatisch onderzoek gebruikers helpen kiezen tussen zorgopties, en 'verklarend' om onderzoeken te beschrijven die causale onderzoekshypothesen testen (d.w.z. dat een bepaalde interventie een bepaald voordeel oplevert). Verder zijn pragmatische onderzoeken in de eerste plaats bedoeld om om de effecten van een interventie te bepalen onder de gebruikelijke omstandigheden waarin deze zal worden toegepast, terwijl verklarende proeven primair zijn ontworpen om de effecten van een interventie onder ideale omstandigheden te bepalen.

Baseline-evaluatie omvat sociodemografische gegevens, medische en gynaecologische geschiedenis, eerdere ervaring met acupunctuur, welke andere zelf verstrekte en door therapeuten verstrekte interventies die ze eerder hebben gebruikt om vermoeidheid te verlichten, huidig ​​​​gebruik van medicijnen en voedingssupplementen, mate van fysieke activiteit, rookstatus en niveau van alcoholgebruik.

Bij elke behandelingssessie vragen de acupuncturisten specifiek naar eventuele bijwerkingen die tijdens of na de laatste behandeling zijn opgetreden en registreren deze, en bijwerkingenformulieren worden ingevuld na 4, 8 en 12 weken.

Vermoeidheid, en de ernst ervan, wordt gemeten bij inclusie/baseline, net na de acupunctuurbehandeling. Dit wordt gemeten na 12 weken na opname in de controlegroep; daarna in beide groepen 6 maanden na baseline-evaluatie. Alle secundaire metingen worden met dezelfde tijdsintervallen gemeten.

Deelnemers en rekrutering Vrouwen tussen 18-60 jaar die door hun respectieve kankerziekenhuis worden gedefinieerd als overlevenden van borstkanker, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Om een ​​homogene groep deelnemers te bereiken, is een belangrijk inclusiecriterium dat ze worden behandeld met Tamoxifen. De potentiële deelnemers zullen schriftelijke informatie krijgen over de studie - geen verdere informatie zal worden gegeven door het gezondheidspersoneel in het ziekenhuis. Als ze willen deelnemen, moeten de deelnemers na het lezen van de informatie het papier ondertekenen en het naar Kristiania University College/AcuBreast study sturen in een vooraf geadresseerde en gefrankeerde envelop. Daarna neemt het onderzoeksteam contact op met de potentiële deelnemers. Vrouwen die geïnteresseerd zijn om mee te doen, registreren dan hun vermoeidheid op een Visual Analog Pain Scale (VAS); vrouwen die ≥4 scoren, komen in aanmerking. Deelnemers worden uitgesloten als ze naaldenfobie hebben; laag aantal bloedplaatjes (

Randomisatie Onze samenwerkende statisticus van de Universiteit van Bergen zal de randomisatiedatabase voorbereiden en fungeert als een centrale randomisatiedienst.

Acupunctuurgroep De vrouwen die gerandomiseerd zijn voor een acupunctuurbehandeling krijgen 12 acupunctuurbehandelingen gedurende 8-12 weken. De deelnemende acupuncturisten moeten minimaal 5 jaar geleden hun bachelordiploma in acupunctuur hebben afgerond en zijn lid van de "The Norwegian Acupuncture Association". De vorm van acupunctuur die in deze proef wordt gebruikt, zal gebaseerd zijn op theorieën uit de Traditionele Chinese Geneeskunde (TCG). Het diagnostisch proces in TCM is complex en uniek. Het is een procedure die de beoefenaars begeleidt om voor zichzelf een correcte behandeling vast te stellen op basis van hun theoretische kennis en klinische ervaring binnen de Chinese geneeskunde. Een medische anamnese afnemen volgens TCM-theorieën, komt op de een of andere manier overeen met de ervaring van een ''geleefd lichaam''. Vandaar dat naast de acupunctuurbehandeling ook relevante adviezen kunnen worden gegeven met betrekking tot voeding, beweging, rust en seks. Dergelijke adviezen zijn gangbaar binnen TCM; alle gegeven adviezen worden binnen het betreffende onderzoek geregistreerd.

Controlegroep Onze controlegroep zal "business as usual" doen. Daarom zullen ze doorgaan met hun gebruikelijke zorg voor hun CRF. Door opname in de pilotstudie en aan het einde ervan zullen de deelnemers in de controlegroep de gevraagde en vergelijkbare instrumenten invullen als de deelnemers in de acupunctuurgroep.

Veiligheid van acupunctuur en speciale procedures voor onze patiëntengroep. Er is gemeld dat acupunctuur in het algemeen veilig is in de handen van goed opgeleide acupuncturisten (17-19). Er zijn speciale voorzorgsmaatregelen beschreven voor de behandeling van kankerpatiënten met acupunctuur (20). Vermijd naalden in de arm van patiënten die een okseldissectie hebben ondergaan, hetzelfde geldt voor alle lymfoedemateuze ledematen. Mogelijke deelnemers met een laag aantal bloedplaatjes; comorbiditeit met een bloedingsstoornis of een zwangerschap plannen binnen de onderzoeksperiode worden uitgesloten.

Gegevensanalyse Alle analyses worden blind voor groepsindeling uitgevoerd. De primaire analyse is intention-to-treat, waarbij de gemiddelde veranderingen vanaf baseline tot het einde van de behandeling na 12 weken in de twee groepen worden vergeleken met behulp van een two-sample t-test. In aanwezigheid van betekenisvolle basislijnverschillen zal analyse van covariantie worden gebruikt. Er wordt verwacht dat de gegevens enigszins rechtsscheef zullen zijn, daarom zullen analyses worden gecontroleerd na geschikte gegevensconversie, en ook worden gecontroleerd met behulp van niet-parametrische methoden. Secundaire analyses vergelijken de veranderingen op verschillende tijdstippen. Secundaire maatregelen zullen worden geanalyseerd met behulp van geschikte parametrische of niet-parametrische methoden. Subgroepanalyses omvatten analyses per protocol om de werkzaamheid van acupunctuurzorg te beoordelen, en vergelijking van veranderingen in vermoeidheidsscores bij vrouwen gegroepeerd op TCM-syndromen.

Controle van gegevens en veiligheid Het onderzoek wordt uitgevoerd in overeenstemming met de Helsinki-verklaring en de vereisten voor goede klinische praktijken. Aanvragen voor goedkeuring van de studies zullen worden verzonden naar de Regionale Commissie voor Medische en Gezondheidsonderzoeksethiek (REK sør-øst).

Verspreidings- en communicatiestrategie De onderzoekers zullen verspreiding en publieksbereik gebruiken om de impact van het werk in het onderzoeksproject te vergroten. Wetenschappelijke resultaten worden gepubliceerd in high-impact tijdschriften en resultaten worden gepresenteerd op nationale en internationale wetenschappelijke bijeenkomsten.

Projectmanagement Professor Terje Alraek, aan het Kristiania University College, Institute of Health Sciences, werkt al meer dan 30 jaar op het gebied van acupunctuur. Eerst en nog steeds als clinicus en vanaf 1994 is hij betrokken bij onderzoek naar acupunctuur. Hij heeft tijdens zijn onderzoek verschillende internationale groepen van onderzoekers met interesse in acupunctuur geïnitieerd, uitgenodigd voor en ontwikkeld. Alraek en de buitenlandse leden van de gevestigde onderzoeksgroep hebben een aanzienlijke hoeveelheid wetenschappelijke artikelen gepubliceerd en ze hebben ook veel boeken gepubliceerd met betrekking tot alle problemen bij het doen van onderzoek naar zo'n complexe ingreep als acupunctuur.

Het onderzoeksteam is blij dat het is gelukt om één nationale en twee belangrijke internationale kankercentra als samenwerkingspartners voor dit project te hebben. Onze samenwerkende partners in de VS zijn niet alleen onderzoekers, maar ook ervaren clinici in het behandelen van overlevenden van borstkanker met acupunctuur voor vermoeidheid in hun respectievelijke centra.

Betrokkenheid van de gebruiker De gebruikersvertegenwoordiger heeft een speciale verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat het onderzoek in overeenstemming is met de voorkeuren, waarden en behoeften van borstkankerpatiënten die lijden aan CRF.