Únava jako pozdní účinek u pacientek, které přežily rakovinu prsu – je akupunktura léčebnou možností?

Úvod Karcinom prsu je celosvětově nejčastějším typem nádoru u žen. Úspěšnost léčby rakoviny prsu se zlepšila, a proto se zvýšila prevalence přeživších (American Cancer Society). Zkušené vedlejší účinky rakoviny samotné nebo léčby rakoviny jsou však značné. Protirakovinná léčba může mít řadu vedlejších účinků včetně nevolnosti, únavy, zvracení, anorexie a alopecie (1-3). Některé vedlejší účinky, jako je únava související s rakovinou (CRF), jsou však velmi trvalé. CRF je běžný nepříznivý účinek rakoviny a terapie rakoviny a ovlivňuje kvalitu života pacientů (4). Definice CRF z National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zní, že se jedná o „znepokojující, přetrvávající, subjektivní pocit fyzické, emocionální a/nebo kognitivní únavy související s rakovinou nebo léčbou rakoviny, který není úměrný nedávné aktivitě a narušuje obvyklé fungování“ (5). Je důležité zdůraznit, že CRF je forma únavy, která se liší od běžné únavy, kterou může každý občas zažít. Symptomy CRF jsou pacienty podceňovány a lékaři podceňovány a nedostatečně léčeny, a to i přes prevalenci a negativní dopad CRF (6). Pacientům se doporučuje, aby byli po dokončení primární léčby vyšetřeni na CRF a aby jim byly nabídnuty specifické informace a strategie pro zvládání únavy [7]. Získání CRF jako vedlejšího účinku po léčbě rakoviny může mít velký dopad na jejich život.

V Norsku je každý rok diagnostikováno v průměru 3 090 žen s rakovinou prsu, což odpovídá incidenci 121,0 na 100 000 osob. V roce 2014 bylo diagnostikováno 3348 pacientek s rakovinou prsu. Prevalence únavy je vysoká u pacientek, které přežily rakovinu prsu (BCS), přičemž některé studie uvádějí až 50 % pacientek, u kterých se to vyskytlo (8). V metaanalýze zahrnující 12 327 BCS došlo k závěru, že přibližně jeden ze čtyř BCS trpí těžkou únavou (9). Pro CRF bylo doporučeno několik různých způsobů léčby, jako je cvičení, psychosociální intervence, farmakologické intervence a intervence mysli a těla (4). Z několika randomizovaných studií bylo prokázáno, že intervence mysli a těla, jako je jóga a akupunktura, zmírňují únavu u pacientů, kteří přežili rakovinu (7). Tyto studie se však nezaměřovaly pouze na BCS, ale zahrnovaly i jiné typy rakoviny (10). Bylo prokázáno, že akupunktura má vliv na CRF (10,11). Nedávná metaanalýza CRF a akupunktury je pozitivní (12) V Norsku BCS nabízejí léčbu, jako je kognitivně behaviorální terapie, cvičení, relaxační techniky, jóga a nutriční koučink pro jejich CRF. Použití akupunktury při léčbě nevolnosti vyvolané chemoterapeutiky je v Norsku dobře zavedeno (13), byla také publikována norská studie o akupunktuře při návalech horka u pacientek s rakovinou prsu (14). U pacientů bylo zjištěno, že jsou pozitivní na akupunkturu [15,16]. Zdá se, že v USA akupunktura našla své místo v několika nemocnicích, které pacientům s rakovinou nabízejí integrativní lékařskou péči (10).

Metodologický přístup Pragmatická, randomizovaná kontrolovaná studie V současné době studijní skupina stojící za touto přihláškou provádí pilotní studii únavy u pacientek, které přežily rakovinu prsu, s akupunkturou jako intervencí. Tato pilotní studie byla schválena Regionálním výborem pro etiku lékařského a zdravotnického výzkumu (REK sør-øst A; reference 2017/2197). Účelem provedení této pilotní studie je prověřit proveditelnost našeho přístupu, který má být použit v plánované větší randomizované kontrolované studii. Z toho důvodu bude design a metodologický přístup předmětné studie shodný s probíhající pilotní studií. Tímto způsobem mohou vyšetřovatelé vyhodnotit proveditelnost náboru, randomizace, spolupráce, hodnotících postupů a implementace akupunktury. To nám také pomůže identifikovat případné revize potřebné při návrhu větší, pragmatické randomizované studie.

Pragmatickým záměrem RCT je otestovat akupunkturu jako kompletní léčebný balíček, tj. včetně terapeutického vztahu a očekávání, a řešit důležitou otázku celkového účinku akupunkturní péče, která je vysoce relevantní pro pacientky, které přežily rakovinu prsu, trpící CRF. Tato otázka týkající se celkového účinku akupunktury je důležitá i pro jejich poskytovatele zdravotní péče a zdravotnické orgány obecně. Pragmatická studie jako taková pomůže uživatelům vybrat si mezi možnostmi péče a „vysvětlující“ k popisu studií, které testují hypotézy kauzálního výzkumu (tj. že daná intervence přináší konkrétní přínos). Dále jsou pragmatické studie primárně navrženy tak, aby určit účinky zásahu za obvyklých podmínek, ve kterých bude aplikován, zatímco vysvětlující pokusy jsou primárně určeny k určení účinků zásahu za ideálních okolností.

Základní hodnocení zahrnuje sociodemografická data, lékařskou a gynekologickou anamnézu, předchozí zkušenosti s akupunkturou, které jiné intervence poskytované terapeutem a vlastními pracovníky dříve používali ke zmírnění únavy, současné užívání léků a doplňků stravy, úroveň fyzické aktivity, kouření a úroveň konzumace alkoholu.

Při každém léčebném sezení se akupunkturisté konkrétně ptají a zaznamenávají jakékoli nežádoucí příhody, které se vyskytly během poslední léčby nebo po ní, a formuláře o nežádoucích příhodách se vyplňují po 4, 8 a 12 týdnech.

Únava a její závažnost bude měřena při zařazení/výchozí hodnotě, těsně po akupunkturní léčbě. To bude měřeno po 12 týdnech po zařazení do kontrolní skupiny; poté v obou skupinách 6 měsíců po základním hodnocení. Všechna sekundární měření budou měřena ve stejných časových intervalech.

Účastníci a nábor Ženy ve věku 18-60 let, které jsou definovány jako pacientky s rakovinou prsu svou příslušnou onkologickou nemocnicí, budou pozvány, aby se zúčastnily studie. K dosažení homogenní skupiny účastníků je důležitým kritériem zařazení, že jsou léčeny tamoxifenem. Případní účastníci dostanou písemné informace o studii – žádné další informace neposkytne zdravotnický personál nemocnice. Pokud se chtějí zúčastnit, po přečtení informací musí účastníci papír podepsat a poslat ho do studie Kristiania University College/AcuBreast s předem adresovanou a orazítkovanou obálkou. Poté bude výzkumný tým kontaktovat potenciální účastníky. Ženy, které mají zájem se zúčastnit, zaregistrují svou únavu na vizuální analogové škále bolesti (VAS); ženy se skóre ≥4 budou způsobilé. Účastníci budou vyloučeni, pokud mají fobii z jehly; nízký počet krevních destiček (

Randomizace Náš spolupracující statistik z University of Bergen připraví randomizační databázi a funguje jako centrální randomizační služba.

Skupina akupunktury Ženy randomizované k léčbě akupunkturou dostanou 12 akupunkturních procedur během 8-12 týdnů. Zúčastnění akupunkturisté musí mít ukončené bakalářské studium akupunktury alespoň před 5 lety a budou členy „Norské asociace akupunktury“. Forma akupunktury použitá v této studii bude založena na teoriích z tradiční čínské medicíny (TCM). Diagnostický proces v TCM je komplexní a jedinečný. Je to postup, který vede praktiky k tomu, aby si sami nastavili správnou léčbu podle svých teoretických znalostí a klinických zkušeností v rámci čínské medicíny. Vezmeme-li anamnézu podle teorií TCM, nějak se shodneme se zkušenostmi ''živého těla''. K akupunkturní léčbě se tak přidaly relevantní rady týkající se stravy, cvičení, odpočinku a sexu. Takové rady jsou v TCM běžné; všechny poskytnuté rady by byly zaregistrovány v rámci příslušné studie.

Kontrolní skupina Naše kontrolní skupina bude dělat "obchod jako obvykle". Budou tedy pokračovat ve své obvyklé péči o svůj CRF. Zařazením do pilotní studie a jejím ukončením vyplní účastníci kontrolní skupiny požadované a podobné nástroje jako účastníci akupunkturní skupiny.

Bezpečnost akupunktury a speciálních procedur pro naši skupinu pacientů. Akupunktura obecně byla hlášena jako bezpečná v rukou dobře vzdělaných akupunkturistů (17-19). Pro léčbu pacientů s rakovinou pomocí akupunktury byla popsána zvláštní opatření (20). Vyhněte se jehlování paže u pacientů, kteří podstoupili axilární disekci, totéž platí pro všechny lymfedematózní končetiny. Možní účastníci s nízkým počtem krevních destiček; komorbidita s poruchou krvácivosti nebo plánující těhotenství během období studie budou vyloučeni.

Analýza dat Všechny analýzy budou prováděny zaslepeně k rozdělení do skupin. Primární analýza je záměrná léčba, srovnávající průměrné změny od výchozí hodnoty do konce léčby po 12 týdnech ve dvou skupinách pomocí dvouvzorkového t-testu. Za přítomnosti smysluplných základních rozdílů bude použita analýza kovariance. Předpokládá se, že data budou poněkud pravoúhle zkreslená, proto budou analýzy po příslušné konverzi dat kontrolovány a také kontrolovány neparametrickými metodami. Sekundární analýzy budou porovnávat změny v různých časových bodech. Sekundární míry budou analyzovány pomocí vhodných parametrických nebo neparametrických metod. Analýzy podskupin zahrnují analýzy podle protokolu k posouzení účinnosti akupunkturní péče a srovnání změn ve skóre únavy u žen seskupených podle syndromů TCM.

Údaje a monitorování bezpečnosti Studie se provádí podle Helsinské deklarace a požadavků správné klinické praxe. Žádost o schválení studií bude zaslána Regionálnímu výboru pro etiku lékařského a zdravotnického výzkumu (REK sør-øst).

Strategie šíření a komunikace Řešitelé využijí šíření a dosah veřejnosti k posílení dopadu práce ve výzkumném projektu. Vědecké výsledky budou publikovány v impaktovaných časopisech a výsledky budou prezentovány na národních a mezinárodních vědeckých setkáních.

Projektový management Profesor Terje Alraek z Kristiania University College, Institute of Health Sciences, pracuje v oboru akupunktury více než 30 let. Nejprve a stále jako klinik a od roku 1994 se zabývá výzkumem akupunktury. Během svého výzkumu inicioval, byl pozván a rozvíjel několik mezinárodních skupin výzkumníků se zájmem o akupunkturu. Alraek a zahraniční členové zavedené výzkumné skupiny publikovali značné množství vědeckých prací a publikovali také mnoho knih týkajících se všech problémů výzkumu tak složité intervence, jako je akupunktura.

Výzkumný tým je rád, že se mu na tomto projektu podařilo mít jedno národní a dvě významná mezinárodní onkologická centra jako spolupracující partnery. Naši spolupracující partneři v USA kromě toho, že jsou výzkumníci, jsou také zkušenými klinickými lékaři v léčbě pacientů s rakovinou prsu pomocí akupunktury na únavu ve svých příslušných centrech.

Zapojení uživatele Zástupce uživatele má zvláštní odpovědnost za zajištění toho, aby byl výzkum v souladu s preferencemi, hodnotami a potřebami pacientek s rakovinou prsu trpících CRF.