Tretthet som en seneffekt hos brystkreftoverlevere - er akupunktur et behandlingsalternativ?

Introduksjon Brystkreft er den vanligste svulsttypen hos kvinner over hele verden. Suksessen med behandling av brystkreft har forbedret seg, og derfor har forekomsten av overlevende økt (American Cancer Society). Imidlertid er opplevde bivirkninger fra selve kreften eller fra kreftbehandlinger betydelige. Behandling mot kreft kan ha en rekke bivirkninger, inkludert kvalme, tretthet, oppkast, anoreksi og alopecia (1 - 3). Noen bivirkninger som kreftrelatert tretthet (CRF) er imidlertid svært vedvarende. CRF er en vanlig bivirkning av kreft og kreftbehandling, og påvirker livskvaliteten til pasientene (4). Definisjonen av CRF fra National Comprehensive Cancer Network (NCCN) er at det er "en plagsom, vedvarende, subjektiv følelse av fysisk, emosjonell og/eller kognitiv tretthet, relatert til kreft eller kreftbehandling, som ikke er proporsjonal med nylig aktivitet og forstyrrer vanlig funksjon" (5). Det er viktig å påpeke at CRF er en form for tretthet som er forskjellig fra normal tretthet som alle kan oppleve nå og da. Symptomene på CRF er underrapportert av pasienter og undervurdert og underbehandlet av klinikere, til tross for prevalensen og den negative effekten av CRF (6). Det anbefales til pasienter at de screenes for CRF etter fullført primærbehandling og at de tilbys spesifikk informasjon og strategier for håndtering av fatigue (7). Å få CRF som en bivirkning etter kreftbehandling kan ha stor innvirkning på livet deres.

I Norge får i gjennomsnitt 3090 kvinner diagnosen brystkreft hvert år, noe som gir en insidensrate per 100 000 personer på 121,0. I 2014 ble 3348 pasienter diagnostisert med brystkreft. Prevalensen av fatigue er høy hos overlevende brystkreft (BCS), med noen studier som rapporterer at så mange som 50 % av pasientene opplever dette (8). I en metaanalyse som involverte 12327 BCS, konkluderte man med at omtrent én av fire BCS lider av alvorlig tretthet (9). Flere ulike behandlinger er anbefalt for CRF som trening, psykososial intervensjon, farmakologiske intervensjoner og mind-body intervensjoner (4). Fra flere randomiserte studier har sinn-kropp-intervensjoner som yoga og akupunktur vist seg å lindre tretthet hos kreftoverlevere (7). Disse studiene har imidlertid ikke kun fokusert på BCS, men inkludert andre krefttyper også (10). Akupunktur har vist seg å ha effekt på CRF (10,11). En fersk metaanalyse om CRF og akupunktur er positiv (12) I Norge tilbys BCS behandling som kognitiv atferdsterapi, trening, avspenningsteknikker, yoga og ernæringscoaching for sin CRF. Bruk av akupunktur i behandling av kjemoterapeutisk indusert kvalme er godt etablert i Norge (13), også en norsk studie om akupunktur på hetetokter hos brystkreftpasienter er publisert (14). Pasientene er funnet positive til akupunktur (15,16). I USA ser det ut til at akupunktur har funnet sin plass på flere sykehus som tilbyr integrativ medisinbehandling til kreftpasienter (10).

Metodisk tilnærming En pragmatisk, randomisert kontrollert studie For øyeblikket kjører studiegruppen bak denne søknaden en pilotstudie på utmattelse hos brystkreftoverlevere med akupunktur som intervensjon. Denne pilotstudien er godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK sør-øst A; referanse 2017/2197). Hensikten med å gjennomføre denne pilotstudien er å undersøke gjennomførbarheten av vår tilnærming som er ment å brukes i den planlagte større randomiserte kontrollerte studien. Derfor vil utformingen og den metodiske tilnærmingen til den aktuelle studien være lik den pågående pilotstudien. Ved å gjøre dette kan etterforskerne evaluere gjennomførbarheten av rekruttering, randomisering, samarbeid, vurderingsprosedyrer og implementering av akupunktur. Dette vil hjelpe oss også til å identifisere eventuelle revisjoner som er nødvendige i utformingen av den større, pragmatiske randomiserte studien.

Intensjonen med det pragmatiske, RCT er å teste akupunktur som en komplett behandlingspakke, det vil si inkludert den terapeutiske relasjonen og forventningen, og ta opp det viktige spørsmålet om den samlede effekten av akupunkturbehandling, som er svært relevant for brystkreftoverlevere som opplever CRF. Dette spørsmålet om den samlede effekten av akupunktur er også av betydning for deres helsepersonell og helsemyndigheter generelt. Som sådan vil en pragmatisk prøve hjelpe brukere å velge mellom alternativer for omsorg, og ''forklarende'' for å beskrive forsøk som tester kausale forskningshypoteser (dvs. at en gitt intervensjon forårsaker en spesiell fordel). Videre er en pragmatisk prøve primært utformet for å bestemme effekten av en intervensjon under de vanlige forholdene der den vil bli brukt, mens forklarende forsøk primært er utformet for å bestemme effekten av en intervensjon under ideelle omstendigheter.

Baselinevurdering inkluderer sosiodemografiske data, medisinsk og gynekologisk historie, tidligere erfaring med akupunktur, hvilke andre selvtilrettelagte og terapeutforutsatte intervensjoner de har brukt tidligere for å lindre tretthet, nåværende bruk av medikamenter og kosttilskudd, fysisk aktivitetsnivå, røykestatus og nivå av alkoholforbruk.

Ved hver behandlingsøkt spør akupunktørene spesifikt om, og registrerer, eventuelle uønskede hendelser som har oppstått under eller etter siste behandling, og bivirkningsskjema fylles ut ved 4, 8 og 12 uker.

Fatigue, og alvorlighetsgraden av den, vil bli målt ved inklusjon/baseline, like etter akupunkturbehandling. Dette vil bli målt etter 12 uker etter inkludering i kontrollgruppen; deretter i begge grupper 6 måneder etter baseline evaluering. Alle sekundære målinger vil bli målt med samme tidsintervaller.

Deltakere og rekruttering Kvinner mellom 18-60 år som er definert som brystkreftoverlevere av deres respektive kreftsykehus vil bli invitert til å delta i studien. For å oppnå en homogen gruppe av deltakere er et viktig inklusjonskriterie at de behandles med Tamoxifen. De potensielle deltakerne vil få skriftlig informasjon om studien - ingen ytterligere informasjon vil bli gitt av helsepersonell ved sykehuset. Dersom de ønsker å delta, etter å ha lest informasjonen, må deltakerne signere papiret og sende det til Høyskolen Kristiania/AcuBreast studien i en forhåndsadressert og stemplet konvolutt. Deretter vil forskerteamet kontakte de potensielle deltakerne. Kvinner som er interessert i å delta, vil enn registrere sin tretthet på en Visual Analog Pain Scale (VAS); kvinner som scorer ≥4 vil være kvalifisert. Deltakere vil bli ekskludert hvis de har nålefobi; lavt antall blodplater (

Randomisering Vår samarbeidende statistiker fra Universitetet i Bergen, skal utarbeide randomiseringsdatabasen og fungerer som en sentral randomiseringstjeneste.

Akupunkturgruppe Kvinnene randomisert til akupunkturbehandling vil få 12 akupunkturbehandlinger i løpet av 8-12 uker. De deltakende akupunktørene må ha avsluttet sin Bachelorgrad i akupunktur for minst 5 år siden og de vil være medlemmer av «Den Norske Akupunkturforening». Formen for akupunktur som brukes i denne studien vil være basert på teorier fra tradisjonell kinesisk medisin (TCM). Den diagnostiske prosessen i TCM er kompleks og unik. Det er en prosedyre som veileder utøverne til å etablere en korrekt behandling for seg selv i henhold til deres teoretiske kunnskap og kliniske erfaring innen kinesisk medisin. Å ta en sykehistorie i henhold til TCM-teorier, matche på en eller annen måte opplevelsen av en ''levd kropp''. I tillegg til akupunkturbehandlingen kan det derfor gis relevante råd i forhold til kosthold, trening, hvile og sex. Slike råd er vanlige innen TCM; alle råd som gis vil bli registrert i den aktuelle studien.

Kontrollgruppe Vår kontrollgruppe skal gjøre "business as usual". Derfor vil de fortsette med sin vanlige omsorg for sin CRF. Ved inkludering i pilotstudien og ved slutten av den vil deltakerne i kontrollgruppen fylle ut de forespurte og lignende instrumentene som deltakerne i akupunkturgruppen.

Sikkerhet ved akupunktur og spesielle prosedyrer for vår pasientgruppe. Akupunktur generelt har blitt rapportert å være trygg i hendene på velutdannede akupunktører (17-19). Spesielle forholdsregler er beskrevet for behandling av kreftpasienter med akupunktur (20). Unngå å nå armen til pasienter som har gjennomgått aksillær disseksjon, det samme gjelder for eventuelle lymfødematøse lemmer. Mulige deltakere med lavt antall blodplater; komorbiditet med en blødningsforstyrrelse eller planlegger graviditet innenfor studieperioden vil bli ekskludert.

Dataanalyse Alle analyser vil bli utført blindet for gruppetildeling. Den primære analysen er intensjon å behandle, og sammenligner gjennomsnittlige endringer fra baseline til behandlingsslutt etter 12 uker i de to gruppene, ved bruk av en t-test med to prøver. I nærvær av meningsfulle grunnlinjeforskjeller, vil analyse av kovarians bli brukt. Det forventes at dataene vil være noe høyreskjeve, derfor vil analyser bli kontrollert etter passende datakonvertering, og også sjekket med ikke-parametriske metoder. Sekundære analyser vil sammenligne endringene på ulike tidspunkt. Sekundære mål vil bli analysert ved bruk av passende parametriske eller ikke-parametriske metoder. Undergruppeanalyser inkluderer analyser per protokoll for å vurdere effektiviteten av akupunkturbehandling, og sammenligning av endringer i tretthetsscore blant kvinner gruppert etter TCM-syndromer.

Data- og sikkerhetsovervåking Studien utføres i henhold til Helsinki-deklarasjonen og kravene til god klinisk praksis. Søknad om godkjenning av studiene sendes til Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK sør-øst).

Formidlings- og kommunikasjonsstrategi Utrederne vil bruke formidling og offentlig oppsøking for å øke effekten av arbeidet i forskningsprosjektet. Vitenskapelige resultater vil bli publisert i tidsskrifter med høy effekt, og resultater vil bli presentert på nasjonale og internasjonale vitenskapelige møter.

Prosjektledelse Professor Terje Alraek, ved Høyskolen Kristiania, Institutt for helsevitenskap, har jobbet med akupunktur i mer enn 30 år. Først og fortsatt som kliniker og fra 1994 har han vært involvert i forskning på akupunktur. Han har i løpet av sin forskning initiert, invitert til og utviklet flere internasjonale forskergrupper med interesse for akupunktur. Alraek og de utenlandske medlemmene av den etablerte forskergruppen har publisert en betydelig mengde vitenskapelige artikler, og de har også publisert mange bøker i forhold til alle problemene med å forske på en så kompleks intervensjon som akupunktur.

Forskerteamet er glade for å ha klart å ha ett nasjonalt og to viktige internasjonale kreftsentre som samarbeidspartnere i dette prosjektet. Våre samarbeidspartnere i USA er, i tillegg til å være forskere, også erfarne klinikere i å behandle brystkreftoverlevere med akupunktur for tretthet ved sine respektive sentre.

Brukerinvolvering Brukerrepresentanten har et særlig ansvar for at forskningen er i tråd med preferanser, verdier og behov til brystkreftpasienter som lider av CRF.