Fadiga como efeito tardio em sobreviventes de câncer de mama - a acupuntura é uma opção de tratamento?

Introdução O câncer de mama é o tipo de tumor mais comum em mulheres em todo o mundo. O sucesso do tratamento do câncer de mama melhorou, portanto, a prevalência de sobreviventes aumentou (American Cancer Society). No entanto, os efeitos colaterais experimentados do próprio câncer ou dos tratamentos contra o câncer são substanciais. O tratamento anticâncer pode ter vários efeitos colaterais, incluindo náusea, fadiga, vômito, anorexia e alopecia (1 - 3). No entanto, alguns efeitos colaterais, como fadiga relacionada ao câncer (CRF), são muito persistentes. A CRF é um efeito adverso comum do câncer e da terapia contra o câncer e afeta a qualidade de vida dos pacientes (4). A definição de CRF da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) é que é "uma sensação angustiante, persistente e subjetiva de cansaço físico, emocional e/ou cognitivo, relacionado ao câncer ou ao tratamento do câncer, que não é proporcional à atividade recente e interfere com o funcionamento normal" (5). É importante ressaltar que o CRF é uma forma de fadiga diferente da fadiga normal que todos podem experimentar de vez em quando. Os sintomas da IRC são subnotificados pelos pacientes e subestimados e subtratados pelos médicos, apesar da prevalência e do impacto negativo da IRC (6). Recomenda-se aos pacientes que sejam rastreados para IRC após a conclusão do tratamento primário e que recebam informações e estratégias específicas para o manejo da fadiga (7). Obter CRF como efeito colateral após o tratamento do câncer pode ter um grande impacto em sua vida.

Na Noruega, em média, 3.090 mulheres são diagnosticadas com câncer de mama a cada ano, dando uma taxa de incidência por 100.000 pessoas de 121,0. Em 2014, 3.348 pacientes foram diagnosticados com câncer de mama. A prevalência de fadiga é alta em sobreviventes de câncer de mama (BCS), com alguns estudos relatando até 50% dos pacientes com isso (8). Em uma meta-análise envolvendo 12327 BCS, concluiu que aproximadamente um em cada quatro BCS sofre de fadiga severa (9). Vários tratamentos diferentes têm sido recomendados para a IRC, como exercícios, intervenção psicossocial, intervenções farmacológicas e intervenções mente-corpo (4). A partir de vários estudos randomizados, intervenções mente-corpo, como ioga e acupuntura, demonstraram aliviar a fadiga em sobreviventes de câncer (7). Esses estudos, no entanto, não se concentraram apenas no BCS, mas também incluíram outros tipos de câncer (10). Foi demonstrado que a acupuntura tem efeito sobre a CRF (10,11). Uma meta-análise recente sobre CRF e acupuntura é positiva (12). Na Noruega, BCS recebem tratamento como terapia cognitivo-comportamental, exercícios, técnicas de relaxamento, ioga e treinamento nutricional para sua CRF. O uso de acupuntura no tratamento de náuseas induzidas por quimioterápicos está bem estabelecido na Noruega (13), também foi publicado um estudo norueguês sobre acupuntura em ondas de calor em pacientes com câncer de mama (14). Os pacientes são considerados positivos para a acupuntura (15,16). Nos Estados Unidos, a acupuntura parece ter encontrado seu lugar em vários hospitais que oferecem cuidados de medicina integrativa para pacientes com câncer (10).

Abordagem metodológica Um estudo pragmático, randomizado e controlado No momento, o grupo de estudo, por trás desta presente aplicação, está realizando um estudo piloto sobre fadiga em sobreviventes de câncer de mama com acupuntura como intervenção. Este estudo piloto foi aprovado pelo Comitê Regional de Ética em Pesquisa Médica e de Saúde (REK sør-øst A; referência 2017/2197). O objetivo de conduzir este estudo piloto é examinar a viabilidade de nossa abordagem que se destina a ser usada no estudo controlado randomizado maior planejado. Assim, o desenho e abordagem metodológica do estudo em questão serão iguais ao estudo piloto em andamento. Ao fazer isso, os investigadores podem avaliar a viabilidade do recrutamento, randomização, colaboração, procedimentos de avaliação e implementação da acupuntura. Isso também nos ajudará a identificar as revisões, se houver, necessárias no projeto do estudo randomizado pragmático maior.

A intenção com o RCT pragmático é testar a acupuntura como um pacote de tratamento completo, ou seja, incluindo a relação terapêutica e a expectativa, e abordar a importante questão do efeito geral do tratamento com acupuntura, que é altamente relevante para sobreviventes de câncer de mama com IRC. Esta questão relativa ao efeito global da acupuntura também é importante para seus prestadores de cuidados de saúde e autoridades de saúde em geral. Como tal, um ensaio pragmático ajudará os usuários a escolher entre as opções de tratamento e "explicativo" para descrever ensaios que testam hipóteses de pesquisa causal (ou seja, que uma determinada intervenção causa um benefício específico). Além disso, um ensaio pragmático é projetado principalmente para determinam os efeitos de uma intervenção nas condições usuais em que será aplicada, enquanto os ensaios explicativos são projetados principalmente para determinar os efeitos de uma intervenção em circunstâncias ideais.

A avaliação de base inclui dados sociodemográficos, histórico médico e ginecológico, experiência anterior com acupuntura, quais outras intervenções auto-fornecidas e fornecidas pelo terapeuta que usaram anteriormente para aliviar a fadiga, uso atual de medicamentos e suplementos dietéticos, nível de atividade física, tabagismo e nível de consumo de álcool.

Em cada sessão de tratamento, os acupunturistas perguntam especificamente sobre e registram quaisquer eventos adversos ocorridos durante ou após o último tratamento, e os formulários de eventos adversos são preenchidos em 4, 8 e 12 semanas.

A fadiga e a gravidade dela serão medidas na inclusão/linha de base, logo após o tratamento com acupuntura. Isso será medido após 12 semanas após a inclusão no grupo controle; posteriormente em ambos os grupos 6 meses após a avaliação inicial. Todas as medições secundárias serão feitas nos mesmos intervalos de tempo.

Participantes e recrutamento Mulheres entre 18 e 60 anos definidas como sobreviventes de câncer de mama por seus respectivos hospitais de câncer serão convidadas a participar do estudo. Para obter um grupo homogêneo de participantes, um importante critério de inclusão é que sejam tratadas com Tamoxifeno. Os potenciais participantes receberão informações por escrito sobre o estudo - nenhuma outra informação será fornecida pelo pessoal de saúde do hospital. Se quiserem participar, após a leitura das informações, os participantes devem assinar o papel e enviá-lo para o estudo Kristiania University College/AcuBreast em um envelope pré-endereçado e selado. Posteriormente, a equipe de pesquisa entrará em contato com os potenciais participantes. As mulheres que tiverem interesse em participar, deverão então registrar seu cansaço em uma Escala Visual Analógica de Dor (EVA); mulheres com pontuação ≥4 serão elegíveis. Os participantes serão excluídos se tiverem fobia de agulha; baixa contagem de plaquetas (

Randomização Nosso estatístico colaborador da Universidade de Bergen preparará o banco de dados de randomização e atuará como um serviço central de randomização.

Grupo de acupuntura As mulheres randomizadas para tratamento com acupuntura receberão 12 tratamentos de acupuntura durante 8-12 semanas. Os acupunturistas participantes devem ter concluído seu bacharelado em acupuntura há pelo menos 5 anos e serão membros da "The Norwegian Acupuncture Association". A forma de acupuntura usada neste estudo será baseada em teorias da Medicina Tradicional Chinesa (MTC). O processo de diagnóstico na MTC é complexo e único. É um procedimento que orienta o praticante a estabelecer para si um tratamento correto de acordo com seu conhecimento teórico e experiência clínica dentro da medicina chinesa. Tomando um histórico médico de acordo com as teorias da MTC, corresponda de alguma forma à experiência de um ''corpo vivido''. Portanto, adicionado ao tratamento de acupuntura, podem ser dados conselhos relevantes em relação à dieta, exercício, descanso e sexo. Tais conselhos são comuns na MTC; todas as orientações dadas seriam registradas dentro do estudo em questão.

Grupo de controle Nosso grupo de controle fará "negócios como de costume". Assim, eles continuarão com seus cuidados habituais com sua CRF. Ao serem incluídos no estudo piloto e ao final do mesmo, os participantes do grupo controle preencherão os instrumentos solicitados e semelhantes aos participantes do grupo acupuntura.

Segurança da acupuntura e procedimentos especiais para nosso grupo de pacientes. Relata-se que a acupuntura em geral é segura nas mãos de acupunturistas bem treinados (17-19). Precauções especiais foram descritas para o tratamento de pacientes com câncer com acupuntura (20). Evite agulhar o braço de pacientes que sofreram dissecção axilar, o mesmo se aplica a qualquer membro linfedematoso. Possíveis participantes com baixa contagem de plaquetas; comorbidade com distúrbios hemorrágicos ou planejam engravidar dentro do período do estudo serão excluídos.

Análise de dados Todas as análises serão conduzidas cegas para a alocação de grupos. A análise primária é a intenção de tratar, comparando as mudanças médias desde a linha de base até o final do tratamento após 12 semanas nos dois grupos, usando um teste t de duas amostras. Na presença de diferenças significativas na linha de base, a análise de covariância será empregada. Prevê-se que os dados serão um pouco distorcidos à direita, portanto, as análises serão verificadas após a conversão de dados apropriada e também verificadas usando métodos não paramétricos. As análises secundárias irão comparar as mudanças em diferentes momentos. As medidas secundárias serão analisadas usando métodos paramétricos ou não paramétricos apropriados. As análises de subgrupo incluem análises por protocolo para avaliar a eficácia dos cuidados com a acupuntura e a comparação das mudanças nos escores de fadiga entre as mulheres agrupadas por síndromes da MTC.

Monitoramento de dados e segurança O estudo é realizado de acordo com a declaração de Helsinque e os requisitos de Boas Práticas Clínicas. O pedido de aprovação dos estudos será enviado ao Comitê Regional de Ética em Pesquisa Médica e de Saúde (REK sør-øst).

Estratégia de divulgação e comunicação Os investigadores utilizarão a divulgação e o alcance do público para aumentar o impacto do trabalho no projeto de pesquisa. Os resultados científicos serão publicados em revistas de alto impacto, e os resultados serão apresentados em reuniões científicas nacionais e internacionais.

Gerenciamento de projetos O professor Terje Alraek, do Kristiania University College, Institute of Health Sciences, trabalha no campo da acupuntura há mais de 30 anos. Primeiro e ainda como clínico e desde 1994 esteve envolvido na pesquisa em acupuntura. Durante sua pesquisa, ele iniciou, foi convidado e desenvolveu vários grupos internacionais de pesquisadores com interesse em acupuntura. Alraek e os membros estrangeiros do grupo de pesquisa estabelecido publicaram uma quantidade substancial de artigos científicos e também publicaram muitos livros em relação a todos os problemas de fazer pesquisa em uma intervenção tão complexa como a acupuntura.

A equipe de pesquisa está feliz por ter conseguido ter um centro de câncer nacional e dois importantes centros internacionais como parceiros colaboradores neste projeto. Nossos parceiros colaboradores nos EUA, além de pesquisadores, também são clínicos experientes no tratamento de sobreviventes de câncer de mama com acupuntura para fadiga em seus respectivos centros.

Envolvimento do usuário O representante do usuário tem a responsabilidade especial de garantir que a pesquisa esteja de acordo com as preferências, valores e necessidades das pacientes com câncer de mama que sofrem de IRC.