Effekten av Tissue Plasminogen Activator (tPA)-behandling för ett atypiskt akut andnödsyndrom (COVID-19) (AtTAC)

COVID 19-pandemin är en allvarlig utmaning för det internationella medicinska samfundet. Det saknas kunskap om arten och karaktären av den lungskada som orsakas av denna typ av infektion. I början ansågs covid-associerad lungskada vara typisk ARDS, därför gavs andnings- och icke-respiratoriska behandlingar enligt allmänna principer för denna typ av sjukdom. Det finns en hypotes att hos predisponerade individer följs alveolär virusskada av en inflammatorisk reaktion och av mikrovaskulär lungtrombos. Detta progressiva endoteliala tromboinflammatoriska syndrom kan också involvera den mikrovaskulära bädden i hjärnan och andra vitala organ, vilket leder till multipel organsvikt och död. Att förstå den avgörande rollen för mikrotrombos i uppkomsten av SARS-2-CoV ledde till en utbredd användning av antikoagulantia. Dessutom finns det bevis på en möjlig fördel med trombolys hos patienter med allvarlig covid-19 lungsjukdom. Till exempel rapporterade vissa utredare om tre patienter med COVID 19-lungskada som behandlats med alteplase (tPA). Författare övervakade positiva förändringar i P/F-kvoten hos 3/3 patienter, även om förändringarna hos två av dessa patienter varade under en kort period. En annan utredare rapporterade om förbättringar i alveolär ventilation, arteriell syresättning och minskad vasopressorstöd hos 4 patienter med SARS-2CoV efter trombolys. Uppmuntrande resultat erhölls också av ett annat team i fallserier med 5 patienter som fick alteplase. Det finns alltså bevis som tyder på att trombolytisk terapi kan vara fördelaktigt jämfört med standardvård hos patienter med SARS-CoV-2 och svår andningssvikt. Denna hypotes är baserad på ett väletablerat patofysiologiskt koncept om uppkomsten av lungskada som ett resultat av mikrotrombos i lungkärlen. Därför verkar det vara avgörande att genomföra en randomiserad klinisk prövning för att testa effektiviteten av denna behandling.

Syfte: Att fastställa huruvida behandling med plasminogenaktivator (tPA) förbättrar alveolär ventilation P/F (PaO2/FiO2)-förhållande kommer att beräknas var 6:e ​​timme under de första 3 dagarna efter slutet av trombolysproceduren hos patienter med ett atypiskt akut andnödsyndrom (mikrovaskulärt). Covid-19 Lungkärl obstruktivt tromboinflammatoriskt syndrom (MicroCLOTS).

Metoder: Forskningsassistenter och/eller kliniker undersöker alla mekaniskt ventilerade patienter för behörighet. Patienter som uppfyller alla inklusions- och exkluderingskriterier klassificeras som "kvalificerade". Med informerat samtycke från en ersättande beslutsfattare eller under beslut av Concilium av tre oberoende läkare, "inskrivs" berättigade patienter i studien. Berättigade patienter kvalificerar sig för randomisering till en av de två grupperna: med eller utan trombolytisk behandling. Sammanfattningsvis är patienterna godkända och inskrivna före randomisering. För att registrera eller randomisera kvalificerade patienter, skaffar forskningskoordinatorer informerat samtycke och får tillgång till det automatiska webbaserade systemet via internetbaserat program (tillgängligt 24 timmar om dygnet). Varje deltagande center har ett separat datorgenererat randomiseringsschema, med 1:1 (kontroll till intervention) tilldelning, stratifierad efter centrum och med användning av slumpmässiga variabla blockstorlekar.

Trombolysproceduren: I studiegruppen, tPA (Alteplase) 25 mg i/v under 2 timmar, följt av en 25 mg tPA-infusion under de efterföljande 22 timmarna. Efter avslutad trombolytisk terapi administreras ofraktionerat heparin i/v med en startdos på 10 enheter / kg per timme. Målvärdet för PTT är 40C-50C. I kontrollgruppen administreras en motsvarande mängd Ringers lösning. Efter 24 timmar startar heparininfusionen, liknande det som beskrivs för studiegruppen.

I båda grupperna utförs patientens överföring från heparininfusionen till införandet av lågmolekylära hepariner efter normalisering av D-dimernivån.

Statistisk analys: Primär dataanalys kommer att baseras på Intention to Treat-analys (ITT).

Data kommer också att analyseras på en modifierad ITT-metod (mITT). Kommer endast att inkluderas i denna analys av patienter med tecken på ett atypiskt akut andnödsyndrom (Microvascular COVID-19 Lung Vessels Obstructive Thromboinflammatory Syndrome (MicroCLOTS).

Analys av undergrupper: Vissa fördefinierade undergruppsanalyser kommer att utföras:

1. Patienter med P/F <200 mmHg>100 mmHg;
2. Patienter med P/F <100 mmHg;
3. Patient 65+ grupp;
4. Patienter under 65 år. Interimsanalyser: Interimsanalyser kommer inte att utföras