非定型急性呼吸窮迫症候群（COVID-19）に対する組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）治療の影響 (AtTAC)

COVID 19 のパンデミックは、国際医療界にとって深刻な課題です。 この種の感染によって引き起こされる肺損傷の性質と特徴についての知識が不足しています。 当初、COVID 関連の肺損傷は典型的な ARDS と見なされていたため、この種の病気の一般原則に従って呼吸器および非呼吸器の治療が行われました。 素因のある個人では、肺胞のウイルス損傷に続いて炎症反応と微小血管肺血栓症が起こるという仮説があります。 この進行性内皮血栓炎症症候群は、脳の微小血管床やその他の重要臓器にも関与し、多臓器不全や死亡につながる可能性があります。 SARS-2-CoV の発生における微小血栓症の重要な役割を理解することで、抗凝固剤が広く使用されるようになりました。 さらに、重度の COVID-19 肺疾患の患者における血栓溶解療法の潜在的な利点についての証拠があります。 たとえば、一部の研究者は、アルテプラーゼ (tPA) で治療された COVID 19 肺損傷の約 3 人の患者を報告しました。 著者は、これらの患者のうち 2 人で変化が短期間続いたとしても、3/3 人の患者で P/F 比の正の変化を観察しました。 別の研究者は、血栓溶解後の 4 人の SARS-2CoV 患者における肺胞換気、動脈酸素化の改善、および昇圧剤のサポートの減少について報告しました。 アルテプラーゼを投与された 5 人の患者の症例シリーズにおいて、別のチームによっても有望な結果が得られました。 このように、SARS-CoV-2 および重度の呼吸不全患者の標準治療と比較した場合、血栓溶解療法が有益である可能性があることを示唆する証拠があります。 この仮説は、肺血管の微小血栓症の結果として肺損傷が発生するという確立された病態生理学的概念に基づいています。 したがって、この治療の有効性をテストするためにランダム化された臨床試験を実施することが重要であると思われます.

目的: プラスミノーゲン活性化因子 (tPA) 治療が肺胞換気を改善するかどうかを確立するために、P/F (PaO2/FiO2) 比が、非定型急性呼吸窮迫症候群 (微小血管障害) 患者の血栓溶解処置終了後の最初の 3 日間、6 時間ごとに計算されます。 COVID-19 肺血管閉塞性血栓炎症症候群 (MicroCLOTS)。

方法: 研究助手および/または臨床医は、人工呼吸器を使用しているすべての患者を適格性についてスクリーニングします。 包含および除外基準をすべて満たす患者は、「適格」に分類されます。 代理意思決定者からのインフォームド コンセント、または 3 人の独立した医師のコンシリウムの決定の下で、適格な患者は研究に「登録」されます。 適格な患者 2つのグループのいずれかに無作為化する資格があります：血栓溶解療法の有無。 要約すると、患者は無作為化の前に同意され、登録されます。 適格な患者を登録または無作為化するために、研究コーディネーターはインフォームド コンセントを取得し、インターネット ベースのプログラム (24 時間利用可能) を通じて自動化された Web ベースのシステムにアクセスします。 参加している各センターには、1:1 (コントロールから介入) の割り当て、センターごとに層別化され、ランダム変数ブロック サイズを使用する、個別のコンピューター生成ランダム化スケジュールがあります。

血栓溶解手順: 研究グループでは、tPA (アルテプラーゼ) 25 mg i/v を 2 時間かけて、続いて 25 mg tPA をその後の 22 時間かけて注入しました。 血栓溶解療法の終了後、未分画ヘパリンを 1 時間あたり 10 単位 / kg の開始用量で i/v 投与します。 PTTの目標値は40℃～50℃です。 対照群には等量のリンゲル液を投与する。 24 時間後、研究グループの説明と同様に、ヘパリン注入が開始されます。

両方のグループで、ヘパリン注入から低分子量ヘパリンの導入への患者の移行は、D-ダイマーレベルの正常化後に実行されます。

統計分析: 一次データ分析は、治療意図 (ITT) 分析に基づきます。

データは、修正 ITT アプローチ (mITT) でも分析されます。 この分析には、非定型急性呼吸窮迫症候群 (微小血管 COVID-19 肺血管閉塞性血栓炎症症候群 (MicroCLOTS)) の証拠がある患者のみが含まれます。

サブグループ分析: いくつかの事前定義されたサブグループ分析が実行されます。

1. P/F <200 mmHg>100 mmHg の患者;
2. P/F <100 mmHgの患者;
3. 患者 65 歳以上のグループ。
4. 65歳未満の患者。 中間分析: 中間分析は実行されません