Wpływ tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA) na leczenie zespołu nietypowej ostrej niewydolności oddechowej (COVID-19) (AtTAC)

Pandemia COVID 19 jest poważnym wyzwaniem dla międzynarodowej społeczności medycznej. Brakuje wiedzy na temat natury i charakteru uszkodzenia płuc spowodowanego tego rodzaju infekcją. Uszkodzenie płuc związane z COVID było początkowo uważane za typowy ARDS, stąd leczenie oddechowe i nieoddechowe prowadzono zgodnie z ogólnymi zasadami dla tego typu schorzeń. Istnieje hipoteza, że ​​u osób predysponowanych po wirusowym uszkodzeniu pęcherzyków płucnych następuje reakcja zapalna i mikronaczyniowa zakrzepica płuc. Ten postępujący śródbłonkowy zespół zakrzepowo-zapalny może również obejmować łożysko mikrokrążenia mózgu i inne ważne narządy, prowadząc do niewydolności wielonarządowej i śmierci. Zrozumienie kluczowej roli mikrozakrzepicy w genezie SARS-2-CoV doprowadziło do szerokiego zastosowania antykoagulantów. Ponadto istnieją dowody na możliwe korzyści trombolizy u pacjentów z ciężką chorobą płuc COVID-19. Na przykład niektórzy badacze donieśli o trzech pacjentach z uszkodzeniem płuc wywołanym przez COVID 19 leczonych alteplazą (tPA). Autorzy zaobserwowali pozytywne zmiany wskaźnika P/F u 3/3 pacjentów, nawet jeśli u dwóch z tych pacjentów zmiany utrzymywały się przez krótki czas. Inni badacze zgłosili poprawę wentylacji pęcherzykowej, utlenowania krwi tętniczej i zmniejszenie wspomagania wazopresyjnego u 4 pacjentów z SARS-2CoV po trombolizie. Zachęcające wyniki uzyskał także inny zespół w serii przypadków 5 pacjentów otrzymujących alteplazę. Istnieją zatem dowody sugerujące, że terapia trombolityczna może być korzystna w porównaniu ze standardową opieką u pacjentów z SARS-CoV-2 i ciężką niewydolnością oddechową. Hipoteza ta opiera się na ugruntowanej patofizjologicznej koncepcji powstawania uszkodzeń płuc w wyniku mikrozakrzepicy naczyń płucnych. Dlatego kluczowe wydaje się przeprowadzenie randomizowanego badania klinicznego w celu sprawdzenia skuteczności tego leczenia.

Cel: Ustalenie, czy leczenie aktywatorem plazminogenu (tPA) poprawia wentylację pęcherzyków płucnych. Stosunek P/F (PaO2/FiO2) będzie obliczany co 6 godzin przez pierwsze 3 dni po zakończeniu procedury trombolitycznej u pacjentów z zespołem atypowej ostrej niewydolności oddechowej (mikroang. COVID-19 Obturacyjny zespół zakrzepowo-zapalny naczyń płucnych (MicroCLOTS).

Metody: Asystenci naukowi i/lub klinicyści sprawdzają wszystkich wentylowanych mechanicznie pacjentów pod kątem kwalifikowalności. Pacjenci spełniający wszystkie kryteria włączenia i wyłączenia są klasyfikowani jako „kwalifikujący się”. Za świadomą zgodą zastępcy decydenta lub na podstawie decyzji Concilium trzech niezależnych lekarzy, kwalifikujący się pacjenci są „zapisywani” do badania. Kwalifikujący się pacjenci Kwalifikują się do Randomizacji do jednej z 2 grup: z lub bez leczenia trombolitycznego. Podsumowując, pacjenci są wyrażani na zgodę i rejestrowani przed randomizacją. Aby zarejestrować lub przydzielić losowo kwalifikujących się pacjentów, koordynatorzy badań uzyskują świadomą zgodę i uzyskują dostęp do zautomatyzowanego systemu internetowego za pośrednictwem programu internetowego (dostępnego 24 godziny na dobę). Każde uczestniczące centrum ma oddzielny wygenerowany komputerowo harmonogram randomizacji, z przydziałem 1: 1 (kontrola do interwencji), podzielonym na warstwy według centrum i przy użyciu losowych rozmiarów bloków zmiennych.

Procedura trombolizy: W grupie badanej tPA (Alteplaza) 25 mg i/v przez 2 godziny, a następnie wlew 25 mg tPA przez kolejne 22 godziny. Po zakończeniu leczenia trombolitycznego podaje się heparynę niefrakcjonowaną dożylnie w dawce początkowej 10 j./kg mc./godz. Docelowa wartość PTT to 40C-50C. W grupie kontrolnej podaje się równoważną ilość płynu Ringera. Po 24 godzinach rozpoczyna się wlew heparyny, podobnie jak opisano dla grupy badanej.

W obu grupach przejście pacjenta z wlewu heparyny do włączenia heparyny drobnocząsteczkowej następuje po normalizacji poziomu D-dimerów.

Analiza statystyczna: Podstawowa analiza danych będzie oparta na analizie zamiaru leczenia (ITT).

Dane będą analizowane również w zmodyfikowanym podejściu ITT (mITT). Do tej analizy zostaną włączeni tylko pacjenci z objawami zespołu atypowej ostrej niewydolności oddechowej (zespół obturacyjnego zakrzepowo-zapalnego naczyń płucnych COVID-19 z mikronaczyniami (microCLOTS).

Analiza podgrup: Przeprowadzona zostanie pewna predefiniowana analiza podgrup:

1. Pacjenci z P/F <200 mmHg>100 mmHg;
2. Pacjenci z P/F <100 mmHg;
3. grupa Pacjent 65+;
4. Pacjenci w wieku poniżej 65 lat. Analizy pośrednie: Analizy pośrednie nie będą wykonywane